Riabilitazione complessa protesico-­parodontale

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RIABILITAZIONE COMPLESSA PROTESICO-­PARODONTALE

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PRESENTAZIONE GENERALE DEL CASO

ANNO 2011-2012

PAZIENTE: S.B.; sesso: F.; eta`: 45.

MOTIVO DELLA VISITA: Insoddisfazione funzionale della riabilitazione protesica esistente.

ANAMNESI PATOLOGICA: Nulla di rilevante ai fini odontoiatrici. Dichiara difficolta` e lentezza di guarigione a livello delle barriere cutanee e mucose. Nessuna allergia dichiarata. Non fumatrice.

ANAMNESI ODONTOIATRICA REMOTA: Circa 10 anni prima la paziente era stata riabilitata con protesi fisse in metallo-ceramica che interessavano tutta l’arcata superiore e i settori posteriori dell’arcata inferiore.

ANAMNESI ODONTOIATRICA PROSSIMA: La paziente lamenta difficolta` masticatoria e al mantenimento igienico soprattutto nell’arcata superiore. Riferisce che due anni prima della mia visita sono stati inseriti due impianti in zona inferiore destra e sei mesi prima un impianto nella zona inferiore sinistra non ancora caricato; inoltre circa un anno prima l’elemento 24 ha causato un ascesso trattato solamente con terapia antibiotica. Lamenta rumori articolari con dolorabilita` all’ATM sinistra che peggioravano dopo i ripetuti molaggi cui riferisce essere stata sottoposta e nota l’apertura di un diastema tra gli incisivi centrali superiori.

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IMMAGINE EXTRAORALE INIZIALE E IMMAGINE RAVVICINATA DEL SORRISO

Si evidenziano la curva del sorriso inversa, il piano occlusale obliquo e la presenza di un diastema tra gli incisivi centrali.

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ESAME STOMATOLOGICO E ANALISI OCCLUSALE

- Denti mancanti: 16, 15, 25, 28, 37, inoltre al 17 sono state amputate le radici vestibolari.

Presenza di protesi fissa in metallo ceramica: splintata su 18-17-16-15-14, 13-12-11, 21-22-23, 24-25-26 e corone singole su 27, 36, 35, 34, 44, 45; le superfici occlusali sono abrase con esposizione del metallo in alcuni punti e alcuni margini sono incongrui.

- Presenza di corone in resina su impianti posizione 46-47.

- Presenza di vecchi restauri in composito su 48, 43, 42, 41, 31, 32.

- Tatuaggi gengivali soprattutto nell’arcata superiore

Presenza di recessioni gengivali vestibolari su 15, 26, 45, 43, 42, 41, 31, 32 e palatali su 26, 27.

- Diastemi tra 11-21 e 23-24.

- Overjet 3 mm.

- Overbite 2 mm.

- Guida canina sinistra accettabile.

- Guida canina destra e protrusiva poco rappresentate

- Contatti di non lavoro sul lato sinistro.

- Si rilevano scrosci e rumori articolari.

 

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ANALISI CRITICA DELLA SITUAZIONE CLINICA

La situazione clinica evidenzia una morfologia occlusale inadeguata che, unitamente ai molaggi cui la paziente è stata sottoposta, ha fatto perdere stabilità occlusale; questo, anche per le guide anteriori poco efficaci, determina una postura mandibolare tendente verso l’avanti e sinistra che potrebbe spiegare la presenza dei diastemi tra 11-21 e 23-24 e la comparsa dei disturbi funzionali.

Da un punto di vista paradontale vi è una compromissione moderata con presenza di tasche poco profonde ad eccezione del 17 con un sondaggio di 7mm e del 26 con un sondaggio di 6mm; vi è anche un interessamento di 1° grado della forcazione vestibolare del 26.

La paziente è già stata istruita alle metodiche di igiene orale che applica con buona efficacia ed è molto motivata. Per arrivare a formulare la diagnosi ho richiesto un piano di trattamento preliminare costituito da una seduta di igiene orale di controllo, modelli di studio, fotografie, status radiografico endorale e rivalutazione.

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VISIONE OCCLUSALE INIZIALE

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IMMAGINI INTRAORALI INIZIALI SESTANTI 1,2,3

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IMMAGINI INTRAORALI INIZIALI SESTANTI 4,5,6

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STATUS RADIOGRAFICO ENDORALE E CARTELLA PARODONTALE

L’esame radiografico evidenzia la presenza di numerosi denti devitali e di perni-moncone di generosi dimensioni. Si nota la presenza di lesioni endodontiche a carico degli elementi 36-24-26. Lieve riduzione del supporto osseo superiore di tipo orizzontale. Inoltre si evidenzia una piccola radiotrasparenza circa a metà della radice del 23. Presenza di un impianto pos. 37 ancora sommerso.

CARTELLA PARODONTALE

l’esame paradontale evidenzia una compromissione moderata in termini di perdita di attacco, presenza di piccoli difetti angolari, poca infiammazione tissutale e lieve sanguinamento al sondaggio palatale agli elementi 14-13-12. I difetti più importanti sono alla radice palatina del 26 di 6 mm e sul 17 con una profondità di sondaggio di 7 mm. Presenza di recessioni gengivali sia vestibolari che palatali. Biotipo tessutale sottile.

 

SESTANTE 1: CLINICA, RADIOGRAFIE,SONDAGGI

SESTANTE 2: CLINICA, RADIOGRAFIE,SONDAGGI

SESTANTE 3: CLINICA, RADIOGRAFIE, SONDAGGI

SESTANTE 4: CLINICA, RADIOGRAFIE, SONDAGGI

SESTANTE 5: CLINICA, RADIOGRAFIE, SONDAGGI

SESTANTE 6: CLINICA, RADIOGRAFIE, SONDAGGI

MODELLI DI STUDIO

DIAGNOSI

- Parodontite cronica dell’adulto di grado moderato;

- Lesioni endodontiche a carico del 36, del 24 e sulle radici vestibolari del 26;

- Perdita della stabilità occlusale e riduzione della dimensione verticale;

-  Probabile correlazione tra la situazione occlusale e la difficoltà masticatoria con presenza di rumori alle ATM soprattutto a sinistra su paziente parafunzionale.

PIANO DI TRATTAMENTO

Il piano di trattamento proposto e accettato dalla paziente si articola nelle seguenti fasi:

- Riapertura dell’impianto in posizione 37 ancora sommerso e presa di un’impronta di posizione per far confezionare un piano provvisorio.

- Rimozione di manufatti protesici esistenti, ad eccezione dei provvisori su impianti in posizione 46-47, ed applicazione di provvisori prelimatura in resina acrilica ribasati direttamente in bocca e sull’impianto posizione 37.

- Applicazione, previa impronta di precisione ed arco facciale a valori arbitrari, di secondi provvisori armati. Con questa serie di provvisori verrà aumentata la dimensione verticale di 2mm per poter ripristinare i volumi dentali ideali e per correggere i piani occlusali troppo accentuati dal lavoro precedente.

- Terapia canalare al 24 e ricostruzione moncone con perni in fibra di carbonio e composito duale. Ricostruzione con le stesse metodiche anche per il moncone del 44 perchè infiltrato.

SEGUE PIANO DI TRATTAMENTO

- Ad ausilio diagnostico per l’elemento 36 è stata eseguita una CBCT (cone beam) che evidenziava un’ottima sagomatura ed otturazione tridimensionale dei canali radicolari lesciando intuire che un ritrattamento ortogrado difficilmente avrebbe portato a guarigione. Pertanto si è preferito effettuare una rizectomia della radice mesiale durante la chirurgia resettiva comunque prevista per il sestante 4.

- Non sono previsti altri ritrattamenti endodontici per la presenza di grossi perni che ne sconsiglia la rimozione e perchè le cure canalari esistenti eseguite più di dieci anni prima non presentano lesioni apicali e non hanno mai dato manifestazioni acute.

- Chirurgia osseo-resettiva per eliminare i difetti parodontali presenti e contemporaneamente ottenere un allungamento dello corone cliniche dei monconi ai sestanti 1, 2, 3, 4.

- La prima chirurgia resettiva sarà al gruppo frontale superiore per lasciare più tempo alla maturazione dei tessuti prima della finalizzazione. In quel momento, a cielo aperto, sarà valutata l’eventuale presenza di difetti ossei verticali e/o rime di frattura a livello del 23 data la piccola radiotrasparenza a metà radice evidenziata radiograficamente.

- Dopo la rivalutazione finale si procederà alla costruzione del manufatto definitivo in metallo-ceramica; l’arcata superiore sarà splintata per dare maggior robustezza e stabilità complessiva; l’arcata inferiore con corone splintate 34-35-36 e 44-45. Gli impianti saranno protesizzati separatamente dai pilastri naturali e le corone verranno avvitate tramite viti linguali a mesostrutture in titanio.

- Dal momento che il ripristino di una funzione masticatoria ottimale è uno degli obiettivi prioritari della riabilitazione, per ottenere la massima precisione occlusale il lavoro definitivo sarà realizzato in articolatore a valori individuali, ricercando l’asse cerniera terminale della paziente con una registrazione assiografica.

PROVVISORI PRELIMATURA SUI MODELLI

I provv. prelimatura vengono costruiti in modo che la morfologia delle superfici occlusali sia autocentrante.

IMMAGINI DEI MONCONI DOPO LA PREPARAZIONE PRELIMINARE

La preparazione preliminare dei pilastri protesici viene effettuata con linea di finitura verticale a finire o lama di coltello.

PROVVISORI PRELIMATURA RIBASATI E RIFINITI E PROVVISORIO SU IMPIANTO POS.37

PROVVISORI PRELIMATURA NEL CAVO ORALE

VISIONE OCCLUSALE E BILANCIAMENTO OCCLUSALE DEI 1° PROVVISORI

VISIONE EXTRAORALE DEI PROVVISORI PRELIMATURA

Già con i primi provvisori la paziente riferisce un miglioramento della funzione masticatoria.

LE IMPRONTE PER I PROVVISORI ARMATI

Le impronte per i provvisori armati sono state rilevate a distanza di 10 giorni dal posizionamento dei prelimatura. Nella stessa seduta sono stati estratti gli elementi 26 per la compromissione paradontale ed endodontica e la radice palatale del 16 per la presenza di una rima di frattura verticale (di conseguenza si è comunicato al laboratorio di eliminare i due denti dai modelli). Il timing più corretto per queste estrazioni sarebbe stato durante la preparazione preliminare ed applicazione del 1° provvisori, ma la paziente, già molto provata dalla seduta, mi aveva chiesto di differirle all'appuntamento successivo.

INFORMAZIONI FORNITE AL LABORATORIO PER I PROVVISORI ARMATI

- Modelli dei 1° provvisori;

- Foto del viso coi 1° provvisori;

- Dimensione verticale;

- Colore;

- Impronte, chiave di verifica dei due impianti adiacenti e cera di centrica;

- Arco facciale a valori arbitrari.

PROVVISORI ARMATI SUI MODELLI

I provvisori armati sono costruiti in muffola con resina polimerizzata a caldo.

PROVVISORI ARMATI NEL CAVO ORALE

VISIONE OCCLUSALE E BILANCIAMENTO OCCLUSALE DEI 2° PROVVISORI

VISIONE EXTRAORALE DEI PROVVISORI ARMATI ED ALTRI DETTAGLI INTRAORALI

Con questa serie di provvisori la dimensione verticale è stata aumentata di 2mm. Dopo pochi giorni dal posizionamento la paziente riferisce una miglire e più stabile funzione masticatoria e la riduzione dei rumori articolari determinando una sensazione di maggior confort complessivo.

CHIRURGIA RESETTIVA DEI FRONTALI SUPERIORI

Chirurgia osseo-resettiva con osteoplastica e ostectomia; lembo vestibolare a spessore parziale e lembo palatino assottigliato secondo Corn; sutura a materassaio verticale esterna ancorata in seta 4-0. Non è stata eseguita preparazione intraoperatoria dei monconi per non aumentare lo spazio mesio-distale tra le radici rendendo più difficoltosa la ricrescita delle papille.

Inoltre è stata verificata l'assenza di difetti ossei marginali e di rime di frattura a carico del 23; quindi, condividendo la scelta con la paziente, si è deciso di mantenere il dente. 

CHIRURGIA RESETTIVA FRONTALI SUPERIORI

GUARIGIONE DEI TESSUTI A 4 MESI DALL’ULTIMA CHIRURGIA RESETTIVA

Durante le chirurgie resettive dei settori posteriori è stata eseguita la preparazione intraoperatoria dei monconi con ribasatura intraoperatoria dei provvisori.

Il sorriso non scopre oltre i 3/4 degli incisivi superiori, quindi la paziente stessa ha ritenuto accettabile la leggera discrepanza tra le parabole gengivali e i suddetti elementi.

 

STATUS RADIOGRAFICO ENDORALE DI RIVALUTAZIONE E CARTELLA PARODONTALE DI RIVALUTAZIONE

Lo stato di salute dei tessuti è molto buono grazie anche alla eccellente compliance della paziente; l'esame radiografico evidenzia l'assenza di difetti ossei e le lesioni endodontiche sono in via di guarigione.

CARTELLA PARODONTALE DI RIVALUTAZIONE

La cartella parodontale di rivalutazione mostra dei sondaggi sotto i 3mm pertanto si può procedere con la finalizzazione protesica.

PREPARAZIONE MONCONI DEFINITIVA

RIBASATURA ED ALLUNGAMENTO DEI MARGINI DEI PROVVISORI E CONDIZIONAMENTO DEI TESSUTI A LIVELLO DELLE SELLE EDENTULE

Dopo la preparazione definitiva dei monconi, i provvisori vengono ribasati e si allungano i margini con la tecnica "pepe e sale" rimanendo sempre distanti di circa 1mm dai tessuti. Si condizionano i tessuti  a livello delle selle edentule e si crea sul provvisorio la falsa radice mesiale del 36.

IMMAGINI INTRAORALI DEI PROVVISORI RIBASATI E RIFINITI

ASSIOGRAFIA CON AXIOGRAPH 3 SAM

In una seduta successiva viene eseguita l'assiografia della paziente individuando l'asse cerniera terminale e registrando i tragitti eccentrici. L'asse cerniera terminale viene marcato sulla cute della paziente con un tatuaggio puntiforme in modo da ritrovarlo quando si riprenderà l'arco facciale per il rimontaggio articolare.

IMPRONTE DEFINITIVE, CHIAVE DI VERIFICA IMPIANTI E CERE DI CENTRICA

Nella stessa seduta vengono rilevate:

- impronte definitive con cucchiai individuali in resina e tecnica di retrazione gengivale a doppio filo;

- chiave di verifica della posizione dei due impianti adiacenti;

- 3 cere di centrica per il montaggio dei modelli in articolatore.

INFORMAZIONI INVIATE AL LABORATORIO PER IL LAVORO DEFINITIVO

- Modelli del 2° provvisori;

- Foto del viso coi 2° provvisori;

- Spectroshade;

- 3 cere di centrica;

- Impronte definitive;

- Registrazione assiografica individuale;

- Dimensione verticale.

MONTAGGIO DEI MODELLI MASTER IN ASSE CERNIERA TERMINALE

Le cere vengono "aperte" dal laboratorio per evitare interferenze con le pareti verticali dei monconi.

MONTAGGIO DEI MODELLI MASTER IN ASSE CERNIERA TERMINALE

Articolatore individuale SAM 3

VERIFICA DELLE 3 CERE E SPLIT CAST DELLA RELAZIONE CENTRICA (TECNICA DI LAURITZEN)

FUSIONI SUI MODELLI

La struttura dell'arcata suuperiore è inizialmente frazionata in tre parti con la predisposizione per le saldature secondarie che saranno eseguite dopo il rimontaggio. La lega utilizzata è oro-platino-palladio (Aurex 71)

PROVA DELLE FUSIONI SUI DENTI NATURALI NEL CAVO ORALE

Avendo utilizzato la metodica D.C.S. quando si è rilevata l'impronta di posizione degli impianti, per le corone avviate è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase di biscotto.

PROVA DELLE FUSIONI SUI DENTI NATURALI NEL CAVO ORALE

FOTO 1-2-5-6: Predisposizione per le saldature secondarie;

PROVA DELLE FUSIONI SUI DENTI NATURALI NEL CAVO ORALE

FOTO 1-2: La prova delle fusioni viene eseguita con dime in resina per il controllo dell'occlusione e delle dimensione verticale che vengano poi ribasate in relazione centrica per dare al laboratorio conferma della posizione.

FOTO 4: Prova adattamento interno delle travate auree con l'ausilio di un cemento zoe.

CERAMICHE A “BISCOTTO” SUI MODELLI

CERAMICHE A “BISCOTTO” SUI MODELLI

FOTO 3: Mesostruttura per gli impianti adiacenti.

PROVE CLINICHE DELLE CERAMICHE A “BISCOTTO”

PROVE CLINICHE DELLE CERAMICHE A “BISCOTTO”

In questa fase vengono fatte le necessarie valutazioni estetiche ed eseguite le prove fonetiche.

CERE DI CENTRICA, ASSIOGRAFIA, IMPRONTE DI RIMONTAGGIO

Per il rimontaggio viene ripreso l'arco facciale utilizzando i tatuaggi cutanei della prima assiografia; poi vengono rilevate 3 cere di centrica e le impronte delle ceramiche a biscotto. Essendo l'arcata superiore ancora frazionata le ceramiche vengono bloccate da una dima in resina. La guida anteriore viene confezionata direttamente nel cavo orale della paziente.

FOTO 4: Verifica dei contatti in protrusiva.

RIMONTAGGIO IN ARTICOLATORE DEI BISCOTTI E VERIFICA DELLA POSIZIONE DI CENTRICA CON LE TRE CERE E SPLIT CAST

LAVORO FINITO SUI MODELLI

LAVORO FINITO SUI MODELLI

Col lavoro definitivo vengono confezionati dal laboratorio due additional in disiicato di litio, programmati in fase di ceratura, de cementare ai canini inferiori per ottenere una buona anatomia delle superfici palatali dei canini superiori.

LAVORO FINITO SUI MODELLI

LAVORO FINITO NEL CAVO ORALE DELLA PAZIENTE

Manufatto protesico cementato dopo averlo lasciato in prova per 24 ore.

VISIONE OCCLUSALE E BILANCIAMENTO OCCLUSALE

IMMAGINI E RX DEI QUADRANTI 1 E 4

IMMAGINI E RX DEI QUADRANTI 2 E 3

STATUS RX ENDORALE FINALE E MODELLI FINALI IN ARTICOLATORE

La paziente è stata dotata di un night-guard notturno in resina morbida ed è stata inserita in un programma di mantenimento igienico trimestrale (T.P.S.) con radiografie e sondaggi di controllo periodici.

VISIONI EXTRAORALI DEL LAVORO FINITO

Dal momento che il ripristino di una adeguata funzione era l'obiettivo principale della nostra riabilitazione, credo che, lavorando a valori individuali in asse cerniera terminale, l'obiettivo sia stato raggiunto, anche grazie all'eccellente collaborazione della paziente che, peraltro, riferisce piena soddisfazione estetice e masticatoria.

FOLLOW UP A 1 ANNO

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