Protesi rimovibile
Protesi rimovibile è quella parte dell’odontoiatria protesica che si occupa della sostituzione dei denti e delle strutture contigue di pazienti totalmente o parzialmente edentuli con sostituti artificiali che possono essere rimossi dalla bocca.
(Sillabo protesico AIOP ed.2000)
Quando in un paziente si deve risolvere la mancanza di uno, alcuni o di tutti i denti non sempre è possibile utilizzare protesi fisse, ancorate a denti naturali o ad impianti, per diverse ragioni:
- Per ragioni di carattere biomeccanico ed anatomico: quando gli elementi mancanti sono molti o tutti, o quando non si vogliano limare i denti naturali del paziente per ancorarvi una protesi fissa, o quando questi ultimi non vengano ritenuti affidabili nel tempo come pilastri di protesi, e quando non vi siano le condizioni individuali per inserire impianti osteointegrati.
- Per ragioni di carattere medico: l’esecuzione di una protesi rimovibile consente nella maggioranza dei casi di minimizzare l’entità degli interventi necessari a carico di denti e apparato di supporto osteomucoso.
- Per ragioni di carattere economico: le protesi rimovibili sono spesso soluzioni protesiche relativamente economiche soprattutto se paragonate a soluzioni protesiche complesse, su denti e/o impianti.
- Per ragioni di carattere strategico: le protesi rimovibili possono essere utilizzate come soluzioni temporanee per assicurare estetica e funzione durante le diverse fasi terapeutiche che conducono alla realizzazione di protesi su impianti.
Le protesi rimovibili sono rappresentate dagli scheletrati e dalle protesi totali o “dentiere”.
Le protesi scheletrate sono costituite da una parte metallica, da una parte in resina e da denti preformati o individualizzati in resina, in composito o in ceramica. L’ancoraggio della protesi è costituito dai denti residui, mentre il supporto è fornito dai denti e dalla cresta alveolare edentula.
Come tutti i dispositivi protesici l’obiettivo della protesi rimovibile non si può limitare alla mera sostituzione delle strutture mancanti, ma ha l’obbligo di favorire la preservazione e la salute di tutti gli elementi del sistema masticatorio, dai denti residui alle creste edentule, dalle articolazioni ai muscoli masticatori. A tal fine è necessario che la diagnosi, lo studio del caso, la progettazione e l’esecuzione del manufatto siano effettuati alla luce di conoscenze cliniche ed odontotecniche specifiche e con la massima cura.
Struttura: la parte metallica è costituita da una lega, che nella norma è una lega non nobile, per ragioni biomeccaniche (dovute al peso, alle capacità elastiche e alla resistenza meccanica) ed economiche. Si utilizzano per lo più leghe a base di cromo-cobalto-molibdeno. Nei pazienti allergici a questi metalli la lega viene sostituita con l’oro, metallo meno rigido ma più biocompatibile, a parità di condizioni la ritenzione di un gancio in lega di cromo-cobalto è il doppio di quella di un gancio in oro. Recentemente è stato introdotto in protesi rimovibile il titanio, materiale ad alta biocompatibilità utilizzato anche per la realizzazione degli impianti osteointegrati, ma che ancora presenta diversi inconvenienti dovuti alle difficoltà di lavorazione, ai costi ed alle possibili complicazioni cliniche (discolorazione, perdita di elasticità, distacco dei materiali da rivestimento, usura accelerata).
Progettazione: In metallo vengono costruiti i ganci che ancorano la protesi ai denti residui e la struttura di supporto che fornisce alla protesi resistenza e rigidità garantendo la migliore distribuzione dei carichi masticatori sulle strutture residue. In assenza di quest’ultimo requisito le protesi rimovibili rappresentano potenziali fonti di danno per i denti di ancoraggio e per i tessuti molli, per tale ragione gli scheletrati debbono essere accuratamente progettati dal clinico e dall’odontotecnico specializzato, dopo lo studio del caso su radiografie e modelli montati in articolatore (link a quaderno odontotecnico); per la progettazione i modelli vengono inseriti dall’odontotecnico su un dispositivo (parallelometro) che individua la traiettoria di inserzione e rimozione della protesi e le superfici che dovranno essere preparate sui denti. Il disegno dello scheletrato dovrà prevedere la locazione ed il tipo dei mezzi ritentivi (ganci o attacchi), degli appoggi dentali e mucosi, dell’asse di inserimento dell’apparecchio, della forma e dell’ingombro delle strutture che connettono le varie parti dell’apparecchio (ad esempio la barra linguale che collega le parti destra e sinistra di uno scheletrato inferiore). In base al disegno eseguito sui modelli di studio il clinico eseguirà la preparazione, di norma limitata allo smalto, dei denti di appoggio e dei piani di inserimento, concordata con l’odontotecnico dopo lo studio in laboratorio. E’ importante sottolineare ancora che la rigidità della protesi è fondamentale per non creare danni (spesso rapidi ed irreversibili) alle strutture portanti, pertanto disegni “minimali” che possono apparire più facilmente sopportabili ai pazienti spesso esitano in risultati catastrofici.
Recentemente sono stati proposti anche ganci in resina acetalica che hanno il vantaggio di essere bianchi ma hanno lo svantaggio di essere più fragili e di perdere capacità ritentiva nel tempo.
Altre tipologie di scheletrato adottano sistemi di ancoraggio detti “attacchi” che si fissano ad un restauro protesico fisso; l'assieme di protesi fissa e scheletrata viene detta protesi combinata e può risultare esteticamente più gradevole per l’assenza dei ganci.
La resina costituisce la “base” di appoggio dello scheletrato alle mucose e l’ancoraggio dei denti artificiali alla protesi, inoltre riproduce la gengiva e la parte di tessuti molli mancanti. Per compensare la diversa resilienza (resistenza alla compressione) dei denti e delle mucose, che provocherebbe una distribuzione ineguale dei carichi masticatori, è consigliabile che l’impronta per le selle edentule sia registrata in una seconda fase, esercitando una pressione sulle mucose.
Le protesi totali o “dentiere” si realizzano quando non vi sono più i denti, hanno una base protesica in resina mentre i denti artificiali possono essere in resina o ceramica. Come per le protesi scheletrate il disegno e la realizzazione della base di appoggio sono fondamentali per preservare le strutture di sostegno dal riassorbimento accelerato e da lesioni traumatiche. La mucosa orale infatti non è strutturata per sopportare il carico masticatorio, al contrario dei denti, ne consegue che per distribuire uniformemente la pressione evitando aree di concentrazione di stress è necessario che l’estensione delle basi protesiche sia la più ampia possibile, nei limiti del confort del paziente; anche che i rapporti tra i denti artificiali superiori ed inferiori, l’occlusione, andranno studiati in modo da favorire una masticazione efficiente, una corretta dissipazione dei carichi e la stabilità protesica. Per realizzare una protesi precisa ed efficiente, oltre che esteticamente soddisfacente, sono necessarie spesso molte sedute e diverse registrazioni; bisogna inoltre considerare che se il paziente ha da poco effettuato delle estrazioni o indossava una protesi non congrua che ha provocato danni ai tessuti di supporto è fondamentale attendere la guarigione completa delle mucose (detta “condizionamento dei tessuti”), che verrà favorita da una protesi provvisoria che avrà a contatto delle mucose uno strato di materiale resiliente. La protesi provvisoria ha il compito anche di confermare che la dimensione verticale (l’”altezza”) e l’occlusione delle protesi siano corretti, e che lo siano i parametri estetici.
Anche se correttamente eseguita una protesi totale avrà bisogno di essere periodicamente modificata, con intervalli temporali che cambiano molto tra un paziente ed un altro, per compensare i cambiamenti fisiologici delle basi ossee e della mucosa di rivestimento, in tal caso si cambia solo lo strato di resina a contatto con le basi di appoggio (“ribasatura”).
Sebbene le protesi totali non possano offrire la stessa stabilità di una protesi fissa possono comunque assicurare una funzione soddisfacente ed un ottimo risultato estetico (link all’ultimo premio Polcan, bollettino 2/2009), se eseguite con precisione e competenza.
I pazienti neo-portatori di protesi mobili devono essere avvisati che per arrivare alla piena funzionalità occorreranno alcune settimane e che potrebbe verificarsi qualche piccola ulcera (decubito); dovrebbero inoltre ricevere alcuni consigli (link alla lista di consigli a fondo pagina) in merito al primo periodo di abitudine ed al successivo periodo di mantenimento.
Se nonostante l’applicazione rigorosa di procedure e tecniche il paziente, per problemi di tipo anatomico o di tipo funzionale, non riesca ad ottenere una funzione soddisfacente (evento non frequente, ma possibile in particolare con le protesi inferiori) si potrà ricorrere, qualora le condizioni locali e generali lo consentano, all’inserimento di un numero minimo di impianti, che la letteratura internazionale ha definito essere 4 per l’arcata superiore e 2 per quella inferiore, sufficienti a fornire stabilità alla protesi durante la funzione.
Tale valutazione potrà essere facilmente eseguita nello studio preliminare delle basi di appoggio o durante il periodo di applicazione della protesi provvisoria.
Una protesi totale che trovi ancoraggio su impianti o su radici di denti opportunamente trattate prenderà il nome di “overdenture”, e dovrà essere costruita con gli stessi criteri di estensione e supporto di una protesi convenzionale.
Consigli per i portatori di protesi mobili:
- Per favorire presto una pronuncia corretta leggere ad alta voce e lentamente
- Tagliare il cibo in pezzi piccoli e masticare lentamente, evitando i cibi duri e/o appiccicosi
- Pulire la protesi dopo ogni pasto con uno spazzolino a setole morbide e del sapone liquido
- Massaggiare la mucosa di supporto con una garza umida
- Rimanere senza protesi almeno 6-8 ore al giorno, per far riposare i tessuti e prevenire infiammazione e riassorbimento accelerato
- Qualora si verificassero piccole ulcere, molto fastidiose ma non gravi, rivolgersi al più presto al proprio dentista per far verificare le zone di pressione
- Per i portatori di scheletrati: non forzare l’inserzione o la rimozione della protesi, spingerla sempre fino in fondo con le dita e non con la chiusura dei denti.