Le complicanze ed i fallimenti nei casi protesici sui pilastri naturali: prevenzione e trattamento clinico ed odontotecnico
Il relatore inizia analizzando un caso complesso di riabilitazione fissa protesico- parodontale completa di entrambe le arcate con un follow up a 28 anni.
28 anni fa il paziente presentava una gravissima compromissione parodontale, con supporto orizzontale e verticale estremamente ridotto e dentatura completamente trattata endodonticamente.
Malgrado le difficoltà, il caso fu risolto con protesi fissa su preparazioni verticali ( a finire ) e trattamento parodontale, chirurgia ossea resettiva, rizectomie e separazioni radicolari.
Follow up a 28 anni:
Pilastri protesici persi: 4 ( su 16 )
Elementi protesici persi: 3 ( su 24 )
Il relatore chiede se in questo caso, dopo 28 anni, si può parlare di complicanza o di fallimento o di insuccesso della terapia effettuta.
La relazione a questo punto continua con la definizione di complicanza e di fallimento.
Complicanza:
Evento patologico che si verifica a distanza dall’intervento terapeutico e che. se adeguatamente diagnosticato e trattato, NON COMPORTA la perdita del pilastro protesico. Es. Un elemento che va in necrosi dopo cementazione può essere trattato endodonticamente forando la corona.
Fallimento:
Evento patologico che si verifica a distanza dall’intervento terapeutico e che, ANCHE SE adeguatamente diagnosticato ed eventualmente trattato, COMPORTA la perdita del pilastro protesico e quindi conseguentemente della protesi.
Es: Frattura verticale del pilastro protesico o recidiva parodontale intrattabile.
Il relatore prosegue sottolineando come la complicanza possa essere a carico sia del pilastro protesico sia del manufatto protesico e come non sempre la perdita di un pilastro porti inevitabilmente al fallimento protesico.
Ne consegue che la comparsa di un fallimento non è per forza sinonimo di insuccesso.
Quindi il concetto di successo o insuccesso in protesi non deve essere necessariamente legato al fallimento del pilastro o del manufatto stesso, ma anche ad altri parametri, che sono:
- Tempo trascorso dal trattamento
- Situazione clinica pre-trattamento
- Aspettative realistiche del paziente e del clinico
Il relatore specifica che è di fondamentale importanza la diagnosi, ai fini di ridurre l’ incidenza di complicanze e fallimenti. Il conseguente piano di trattamento e quindi la prognosi, che deve essere comunicata al paziente con una aspettativa realistica.
Viene poi illustrato un caso finalizzato nel 1978.
- Paziente giovane
- Assenza di problemi parodontali e dentali
- Amelogenesi imperfetta dello smalto e agenesia dei laterali
Si tratta in questo caso di una ricostruzione protesica che presenta pochi fattori di rischio.
Infatti le terapie effettuate prima della finalizzazione (allungamento di corona , ortodonzia ecc.) sono terapie che hanno mirato a migliorare la protesi definitiva e non a risolvere delle patologie preesistenti.
In questo caso ovviamente le aspettative realistiche del paziente e del clinico erano state
di continuare a mantenere per “lungo tempo” i denti e le ricostruzioni effettuate con funzione, comfort ed estetica
Il relatore sottolinea pertanto l’importanza di garantire una lunga durata nel tempo della riabilitazione protesica in questo caso, in cui paziente è giovane e privo di patologie dentali.
Di seguito viene illustrato il follow-up a 30 anni del caso in questione, durante il quale non è intervenuta alcuna patologia.
Il Dott. Di Febo analizza poi una situazione molto diversa, dove la riabilitazione protesica è vista come “fase” di un trattamento multidisciplinare complesso.
In questo caso i fattori di rischio sono statisticamente piu elevati e le aspettative nel tempo ben diverse, essendo presenti a monte patologie parodontalie dentali gravi. Pertanto ci dobbiamo aspettare una prognosi diversa rispetto al caso precedente.
Dal punto di vista locale
Per i denti pilastri di protesi i fattori di rischio comprendono
tutti i fattori di rischio delle singole terapie specifiche
più i fattori di rischio strettamente connessi con la terapia protesica.
In tali casi i monconi protesici possono essere:
- Con supporto ridotto.
- Trattati endodonticamente.
- Con rizectomie o separazioni radicolari.
- Allungati e con diametro ridotto.
Diversi sono i fattori di rischio e quindi la gestione del paziente.
Diversa è la probabilità di possibili fallimenti.
Diverse sono le aspettative a lungo termine.
La valutazione dei rischi e la scelta del piano di trattamento e la probabilità di insorgenza di complicanze o di fallimenti, va comunque sempre anche rapportata alla realtà di ogni ambiente di lavoro e all’ esperienza degli operatori.
Questo può spiegare la discordanza di risultati e di opinioni che si riscontra fra i vari autori.
A tal proposito il relatore fa un excursus su alcune pubblicazioni scientifiche, sottolineando come l’analisi dei dati non offra criteri soddisfacenti nè omogenei riguardo le complicanze e i fallimenti in protesi fissa , a causa delle troppe variabili prese in considerazione.
Vengono citati i seguenti lavori:
Libby G.et Al. J.Prosthetic Dentistry 1997; 78:127-131
Longevity of fixed partial dentures
Goodacre G.J. et Al 2003
Tan K et Al.Clin Oral Impl Res 2004; 15:654-666
Il relatore si sofferma sul lavoro di Carnevale et All. pubblicato nel 2007.
Carnevale G.,Cairo F.,Tonetti M.S.
Long -term effects of supportive therapy in periodontal patients treated with fibre
retention osseus resective surgery. II
tooth extraxions during active and suppotrtive therapy.
J Clinic Peridontol 2007; 34:342-348
Il Dott. di Febo passa all’esposizione dei dati preliminari di una analisi retrospettiva da lui condotta assieme al Dott. Bedendo e al Dott. Montebugnoli nel 2010 su un gruppo omogeneo di pazienti.
Di Febo G., Bedendo A., Montebugnoli L.
Dati preliminari 2010
Analisi rettrospettiva di pazienti trattati con ricotruzioni protesiche su denti naturali con compromissione parodontali di media e grave entità dopo 20 anni di mantenimento. N. Paz. 100 Pilastri 948 El.Protesici 1277 Trattamenti parodontali effettuati: chirurgia ossea resettiva
|
Viene sottolineata dal relatore l’ omogenita del gruppo dei pazienti esaminati per tipo di patologia, tipo di terapia parodontale, tipo di preparazione degli elementi dentali, tipo di terapia di mantenimento e regolarità dei controlli nel tempo.
Sono tutti pazienti tuttora inseriti in un protocollo di mantenimento con richiami di minima annuali, ma mediamente trimestrali e controllati regolarmente per un periodo di 20 anni.
Controllo a 20 anni : n° Paz. : 10 Pilastri : 948 El. Prot. :1277
|
Cause della perdita dei pilastri
Fratture verticali 45 = 47,87% |
N. Paz. 100 Pilastri 948 El.Protesici 1277
| Controllo a 10 anni
Pilastri persi :24 = 2,53% |
Controllo a 15 anni Pilastri persi : 61 = 6,43 % |
Controllo a 20 anni Pilastri persi: 94= 9,92% |
438 con parafunzioni (45pz)
948 pilastri: 753 con tratt. endodontico
172 con rizectomie e separazioni
|
94 pilastri persi 63 pilastri persi su 438 el.in paz.con parafunzioni 14,38% 85 pilastra su 753 el.trattati endodont. 11,29% 40 pilastri persi su 172 el.rizectomizzati 23,26% |
Il relatore trae da questi ultimi dati alcune conclusioni: viene sottolineato come la parafunzione sia un fattore di rischio importante nella perdita di un pilastro protesico e quindi possibile causa di complicanza o di insuccesso.
Viene inoltre evidenziata una maggiore perdita dei pilastri su elementi rizectomizzati, causata da molteplici fattori di rischio tra i quali il minor supporto parodontale di partenza, una maggiore perdita di sostanza dentale e il fatto che tutti i pilastri siano stati trattati endodonticamente, con radici separate o estratte.
l relatore conclude che non sempre un fallimento deve essere considerato un insuccesso ma che qualche volta lo è !
nfatti, prima o poi nella vita protesica dei nostri pazienti arriva inevitabilmente una complicanza o un fallimento, la gravità del quale dipende da quando e perchè succede e questo ci deve far riflettere sulle nostre scelte terapeutiche.
l fallimento, la complicanza o, come dice il relatore, “ il problema “, deve farci riflettere; si deve analizzare il nostro operato e valutare se l’insuccesso è derivato da qualche nostro errore ed eventualmente modificare alcune metodiche o rivalutare la correttezza della diagnosi o del piano di trattamento.
Questo ci aiuterà a migliorare la nostra qualità quotidiana.
COMPLICANZE E FALLIMENTI NEI CASI PROTESICI SU PILASTRI NATURALI
Dott. Maurizio Zilli
- Il relatore inizia proponendo una
- Classificazione di complicanze e fallimenti in protesi fissa
- Carie e riassorbimenti radicolari
- Problemi endodontici
- Problemi parodontali
- Fratture orizzontali del pilastro
- Fratture verticali del pilastro
- Decementazioni
- Frattura della travata o della saldatura
- Frattura della porcellana.
Per quanto riguarda la prevenzione delle complicanze e dei fallimenti
il relatore individua tre aspetti fondamentali:
Efficace terapia causale prima e durante le fasi di trattamento.
Tecniche e metodiche cliniche e di laboratorio.
Programmazione di un protocollo di mantenimento mirato.
Efficacia terapia causale prima e durante il trattamento
La terapia parodontale non chirurgica rappresenta il primo e indispensabile approccio terapeutico e la mancanza di una buona igiene domiciliare deve escludere ulteriori trattamenti(ortodonzia, chirurgia parodontale, protesi fissa, etc.)
Rylander H. Lindher J. Rosling R.
Textbook of Clinical Periodontology 1989, cap.14: 306-325
Obbiettivi parodontali del pilastro naturale
:
Possibilità di controllo di placca ottimale
Profondità di sondaggio inferiore a 4 mm
Assenza di sanguinamento al sondaggio
Assenza di lesioni interradicolari
Il relatore sottolinea come nei casi protesico parodontali sia da estrema importanza, al di là di una precisa tecnica chirurgica, inserire il paziente in un preciso protocollo di mantenimento anche durante la terapia attiva, per evitare problematiche legate al sorgere sia di complicanze parodontali sia di carie, che, in assenza di adeguato controllo di placca, potrebbero svilupparsi anche prima della finalizzazione del caso.
Tecniche e metodiche cliniche e di laboratorio
Per ridurre l’incidenza delle complicanze e dei fallimenti è necessario che ogni fase della terapia venga eseguita con diligenza, prudenza, perizia; tuttavia può essere un atteggiamento insufficiente per eliminare completamente i fattori di rischio e prevenire la comparsa a distanza di tempo di complicanze e fallimenti.
Il relatore continua descrivendo alcune fasi della terapia in relazione alla possibilità di ridurre i fattori di rischio.
Trattamenti endodontici
In endodonzia ilrischiosi può ridurrerispettando l’ anatomia del dente e cercando di eseguire le cure con metodo, con tecniche moderne e con una serie di procedure di controllo.
Ricostruzioni preprotesiche
Le ricostruzioni preprotesiche , Devono essere eseguite conoscendo bene le tecniche ricostruttive ed i materiali e cercando di conservare il più possibile il tessuto dentinale quando è presente e ricostruendolo quando è mancate.
Il relatore sottolinea come le ricostruzioni preprotesiche non correttamente eseguite siano una delle maggiori cause di fallimenti in protesi fissa.
Tecnica di preparazione dei monconi
Altro aspetto importante è la tecnica di preparazione dei monconi che devono essere ritentivi per ridurre il rischio di de cementazione; la preparazione deve essere eseguita con il massimo rispetto della struttura dentale.
Le impronte
Le impronte devono essere precise, devono leggere il moncone a 360°; bisogna valutare sia l’ aspetto dei tessuti molli che dei denti non preparati, altrimenti non sarà possibile, ove vi siano denti naturali, trasferire con precisione la posizione dei modelli di lavoro in laboratorio.
In ogni caso, pur con questi presupposti, è possibile prevenire ma non ridurre la probabilità di un fallimento o complicanza.
Il relatore continua analizzando le prove cliniche da effettuare nel cavo orale per un corretto protocollo che ricerchi la precisione in protesi fissa.
Prove cliniche
- la prova metallo,
- la prova biscotto,
- la valutazione del lavoro finito.
Assolutamente di primaria importanza assume la valutazione della precisione dei margini.
Parimenti un altro controllo molto importante riguarda l' individuazione di eventuali basculamenti dei ponti che è una delle principali cause di decementazione sia dei ponti provvisori che delle strutture definitive con conseguente fallimento.
Occlusione
La valutazione dell’ occlusione e la armonica distribuzione del carico masticatorio è sempre molto importante, soprattutto in pazienti che presentano parafunzioni.
Terapia di mantenimento
Il relatore ritiene di fondamentale importanza programmare un protocollo di mantenimento mirato alle esigenze del paziente per prevenire l’insorgenza di carie e problemi parodontali.
Il protocollo di mantenimento prevede:
Controlli periodici di igiene domiciliare.
Controlli periodici clinici e radiografici. ( Controlli Rx ogni 24 – mesi )
Sono controlli fondamentali per prevenire e intercettare complicanze che se trattate possono far sopravvivere la protesi. Viceversa, se non intercettate e trattate possono portare al fallimento.
Il relatore analizza un caso di un paziente venuto alla sua osservazione più di 20 anni fa e trattato in maniera classica con onlay in oro, corone in oro ceramica, amalgame e quindi con molti margini esposti all’ ambiente orale. Il paziente si era sempre presentato alle sedute di mantenimento, aveva sempre avuto una ottimo controllo di placca domiciliare e non aveva mai sviluppato una carie.
Dopo 20 anni si è verificata una frattura linguale di un molare inferiore che ha richiesto un trattamento endodontico e una ricostruzione con onlay in oro, A tutt’oggi, il paziente continua a mantenersi in salute grazie alla rigorosa terapia di mantenimento a alla ottima igiene orale domiciliare.
La relazione continua illustrando un caso di un paziente parafunzionale che ha richiesto una ricostruzione protesica fissa completa. A questo proposito il relatore sottolinea come nei pazienti parafunzionali è di fondamentale importanza ,oltre alla gestione clinica dell’occlusione, consigliare l’utilizzo di un night guard per ridurre l’incidenza di problemi di natura meccanica.
L' Importanza delle procedure di controllo durante il mantenimento è anche di diagnosticare ed intercettare alcune complicanze ed impedirne la possibile evoluzione in fallimento.
Viene sottolineato l' attento controllo a cui devono essere sottoposte regolarmente le protesi con estensione, soprattutto se il pilastro terminale è trattato endodonticamente. Sappiamo infatti che Il 67% dei fallimenti delle protesi con estensioni aveva un pilastro terminale sottoposto a terapia endodontica.
Karlsson S.
Faillures and lenght of service in fixed prsthodontics after long-term function.A longitudinal clinical study Swedish Jornal 1989;13:185-192.
Il relatore mostra un altro caso di frattura orizzontale di un pilastro terminale che porta una estensione mesiale. La diagnosi della decementazione è stata alquanto difficile in quanto la frattura non si evidenziava con le radiografie ma solo a causa della mobilità del ponte.
Il problema è stato risolto decementando il ponte con molta attenzione e ricostruendo con perno moncone diretto.
La decementazione di un ponte definitivo è una manovra molto delicata e può causare la frattura del pilastro. Per questo motivo è molto importante analizzare i radiogrammi della rivalutazione per vedere quanto tessuto dentale si ha a disposizione e se vi è una ricostruzione preprotesica molto grande che va incontro a frattura con piu facilità.
Diagnosi delle complicanze e dei fallimenti
Dobbiamo intercetterare le complicanze
Quando si possono diagnosticare le complicanze?
- Durante una visita richiesta dal paziente ( Presenza di sintomi )
- Durante una visita periodica di controllo durante il protocollo di mantenimento.
Come si possono diagnosticare le complicanze?
Anamnesi
- Sintomi spontanei e/o provocati
- Sintomi spontanei e/o evidenziati con esami clinici, radiografici o strumentali
Anche per intercettare e diagnosticare le complicanze dobbiamo mettere a punto un preciso protocollo:
1) Visita spontanea del paziente che si presenta a controllo
Il relatore analizza alcuni casi clinici in cui il paziente presentava un problema,cioè sintomi o segni che lo inducevano a chiedere una visita di controllo.
Il primo caso riguarda un paziente che lamentava un leggera dolenzia ad un molare inferiore;l' esame clinico e radiografico risultavano negativi per lesioni cariose, parodontali ed endodontiche.
Dopo qualche anno il paziente si era ripresentato con un ascesso in atto su quel molare e la radiografia evidenziava una frattura verticale dell' elemento. La terapia consisteva nell’ estrazione del molare.
Un altro caso riguarda una frattura della porcellana, molto spesso dovuta a tensioni residue della travata o a errato bilanciamento occlusale. Anche in questo caso il paziente si allarmava e chiedeva una visita, che si concludeva con la levigatura della scheggiatura.
L' ultimo caso di questa serie riguarda un riassorbimento esterno della radice.
Il paziente presentava solamente un leggero fastidio, mentre il manufatto protesico era ancora stabile; in questo caso la diagnosi è stata radiografica.
Visita periodica di controllo durante il protocollo di mantenimento
Il relatore analizza alcuni casi clinici dove il problema è stato diagnosticato durante una visita periodica programmata.
Un primo caso riguarda un caso di necrosi pulpare asintomatica di un premolare inferiore protesizzato con una corona. Il relatore diagnosticava la complicanza individuando una fistola e trattava il pilastro protesico con un trattamento endodontico, forando la corona.
In un altro caso, durante la terapia di mantenimento, si evidenziava un aumento della profondità di sondaggio,segno di una recidiva parodontale.
Il terzo caso riguarda una lesione endo- parodontale assolutamente asintomatica e scoperta durante una visita programmata. La terapia ha richiesto il trattamento endodontico e un trattamento parodontale rigenerativo con recupero del pilastro protesico e sopravvivenza della protesi.
Il relatore prosegue con un caso protesico parodontale finalizzato nove anni prima, che presenta una leggera recessione del margine gengivale di 21 e 22
Un dato importante è che la paziente in questo caso non scopre quando sorride e che non si è accorta di nulla, per cui il relatore consiglia prudenza e sottolinea che i casi in cui si deve eseguite una terapia chirurgica mucogengivale sono molto pochi.
La relazione continua con l’illustrazione della sequenza operativa clinica che si deve attuare in un protocollo pianificato di mantenimento
per diagnosticare le complicanze ed i fallimenti. Anche questa procedura deve seguire un metodo e una tecnica.
- Esame clinico
- Esameradiografico
- Esame clinico
Anamnesi
Ispezione e palpazione delle strutture extraorali
Esame del cavo orale
Durante l' Esame clinico si valuta:
- Livello di igiene orale.
- Ispezione dei tessuti molli non solo gengivali ( labbra, lingua etc.)
- Profondità del sondaggio (< di 4 mm )
- Sanguinamento al sondaggio. ( deve essere assente )
- Sondaggio delle forcazioni.
- Ricerca di possibili carie e/o riassorbimento radicolare esterni.
- Ricerca di possibili decementazioni .
- Mobilità.
- Ricerca di possibili fratture verticali
- Ricerca di possibili fratture orizzontali
- Controllo occlusione
Frattura della porcellana.
Frattura della travata e/o della saldatura
Le soluzioni terapeutiche nel caso di complicanze e fallimenti
protesici su pilastri naturali dipendono:
Dalla natura della complicanza o del fallimento.
Dalla morfologia della protesi.
Dal numero dei pilastri che sostengono la protesi 1,2, >3.....
Dalla esperienza e dalla inventiva del clinico e dell’odontotecnico.
Dalle esigenze funzionali ed estetiche del paziente.
Dalle condizioni generali del paziente ( diabete etc )
Dai farmaci assunti (bifosfonati, dicumarolo, etc)
Dalla disponibilità economica del paziente
Il relatore termina illustrando due casi paradigmatici.
Il primo riguarda un paziente affetto da parodontite aggressiva generalizzata, trattato in conformità a un preciso protocollo operativo che comprende un’ accurata diagnosi e il conseguente piano di trattamento.
Il caso viene finalizzato con un piano di trattamento ottimale protesico- parodontale comprendente:
Preparazione iniziale parodontale
Terapia parodontale correttiva con chirurgia ossea resettiva
Riabilitazione protesica fissa delle due arcate
Inserimento in un rigoroso protocollo di mentenimento
Malgrado l’applicazione rigorosa del protocollo,la paziente presentava una recidiva parodontale generalizzata a distanza di tre anni.
Il secondo caso riguarda ancora un paziente con una grave compromissione parodontale, dovuta probabilmente a parodontite aggressiva.
Il caso è stato trattato con un ponte di tre elementi per sostituire un dente mancate e dal punto di vista parodontale con preparazione iniziale e terapia di mantenimento. Non è stata eseguita la terapia parodontale chirurgica per motivi legati a scelte dettate dal paziente.
Il caso si mantiene stabile e in salute a distanza di 10 anni,
Il relatore sottolinea che il rischio per la malattia parodontale si modifica durante la vita; i batteri patogeni non sono sufficienti a determinarla ma si associano ad altri fattori di rischio che possono variare nel tempo e per ogni singolo paziente.
Ad esempio:
Un paziente che inizia a fumare dopo la finalizzazione del caso
Paziente non parafunzionale che lo diventa
Paziente che inizia a usare determinati farmaci
Patologie di nuova insorgenza (es. Diabete)
Lo stress
Conclusioni
Il relatore conclude affermando che non dobbiamo standardizzare le malattie e le terapie ma dobbiamo mettere al centro i pazienti con le loro ansie e i loro problemi: cercare di capirli e di concertare con loro i trattamenti è un modo per ridurre complicanze e fallimenti.
FALLIMENTI E COMPLICANZE: ASPETTI ODONTOTECNICI
Sig.Roberto Bonfiglioli
OBIETTIVI DELLE RIABILITAZIONI PROTESICHE
Il relatore inizia analizzando le caratteristiche che deve avere una protesi in generale:
- Precisione
- Funzione
- Estetica
- Durata nel tempo
Quello che fa la differenza è la valutazione delle problematiche,
e delle priorità che distinguono un caso da un altro.
E molto spesso sono obiettivi e con priorità differenti.
I fattori che determinano il successo in protesi sono:
Il team clinico e odontotecnico.
I protocolli operativi codificati.
La conoscenza delle caratteristiche dei materiali utilizzati.
Il piano di trattamento ben formulato.
L’accurata progettazione tecnica.
La precisa e attenta esecuzione di tutte le fasi.
QUALITA’ DEL PROTOCOLLO NEL LABORATORIO ODONTOTECNICO
- In primo luogo è determinante il progetto tecnico ( Ceratura )
- La scelta dei materiali, che può essere fatta dopo un buon progetto tecnico.
- La scelta della metodica.
- All’interno della metodica c’è anche la scelta delle tecniche.
- Il controllo delle fasi di lavoro
La qualità del prodotto protesico ha due aspetti importanti,uno percepito e uno non percepito.
Aspetto percepito: è l’ aspetto esterno
Aspetto non percepito: i contenuti
Il relatore spiega come spesso i contenuti non siano pienamente percepiti. Ad esempio la qualità di una modellatura occlusale, che è direttamente percepita dall' osservatore, sottintende un disegno e una modellazione della travata in metallo che non è visibile a lavoro finito ma che è di fondamentale importanza per la durata strutturale della travata.
LE CAUSE DI COMPLICANZE E FALLIMENTI DI ORIGINE ODONTOTECNICA .
Disegno delle travate di ponte non corretto
Spessore della travata non corretto
Spessore delle caratteristiche di rivestimento
Eccessivo numero di cotture di ceramica
Scelta errata dei materiali
Utilizzo non corretto dei materiali
La presentazione continua con una serie di riflessioni che spiegano come ci siano alcuni aspetti del dispositivo protesico che potrebbero essere causa di complicanze o fallimenti che il clinico può individuare già durante le prove cliniche.
Esse sono:
Precisione del bordo protesico
Estetica
Aspetti funzionali ( occlusione, guide, fonetica )
Tutti questi aspetti devono essere valutati attentamente dal clinico in modo da far apportare al tecnico le modifiche eventualmente necessarie a creare un manufatto protesico finale con migliori caratteristiche strutturali, funzionali ed estetiche.
Diversamente, continua il relatore, ci sono alcuni aspetti del dispositivo protesico legati alle procedure di laboratorio che potrebbero essere causa di complicanze o fallimenti ma che non possono essere individuati dal clinico durante le prove nel cavo orale.
Questi aspetti riguardano:
Il progetto tecnico
L’utilizzo corretto dei materiali
Il disegno delle travate di ponte
Gli errori durante la ceramizzazione
Le saldature
Ci sono tuttavia dei rischi che il clinico può individuare a monte di un lavoro protesico.
FATTORI ODONTOTECNICI CHE POSSONO RIDURRE LE COMPLICANZE
Scelta del tipo di armatura
Maggiore spessore possibile sulle travate
Accorgimenti di resistenza al carico
Adeguato spessore della ceramica da rivestimento
Eliminazioni angoli acuti dell’interfaccia tra la struttura e la ceramica da rivestimento
Precisione.
Il relatore passa ad esaminare un caso protesico complesso in cui sono state ricostruite le due arcate con protesi fisse in metallo ceramica su un paziente disfunzionale.
Il sig. Bonfiglioli pone l' attenzione sulla precisione dell' occlusione che a maggior ragione acquista un valore di importanza assoluta nei casi disfunzionali e mette in evidenza che sarebbe un errore copiare il tipo di occlusione del paziente, che in questi casi si presenta sotto forma di " aree di contatto" proprio a causa delle usure dei tavolati occlusali.
In questi casi si modellano dei denti che hanno un aspetto di denti abrasi per avere meno interferenze in lateralità e con microzone di contatto per avere grande stabilità: questi accorgimenti garantiscono al paziente una buona libertà di movimento con una occlusione stabile , protetta e senza interferenze.
Per fare questo, il progetto deve essere completo sin dall' inizio con la modellazione delle abrasioni dei denti già nel progetto iniziale per poi riprodurle nella ceratura delle strutture per permettere alla porcellana di essere sostenuta adeguatamente dal metallo sottostante.
Sappiamo infatti che la ceramica non sopporta carichi in flessione o di taglio ma sopporta benissimo i carichi in compressione.
Di seguito viene sottolineata l' importanza delle strutture di supporto per la ceramica e vengono illustrati i fattori che possono essere causa di complicanze protesiche e che invece ,se ben progettati, possono influire positivamente sul successo finale.
TUTTO PARTE dal PROGETTO
Il Sig.Bonfiglioli analizza l' importanza degli spessori dei connettori, spiegando che essi devono essere progettati prima di fare il ditching o il rooting nel modello di lavoro, in quanto solo con la conservazione del tessuto e delle papille è possibile posizionarli correttamente e dar loro lo spessore adeguato.
Quando si modellano le strutture si deve tener presente non solo il rapporto tra la struttura e la forma che avrà il manufatto ma anche tra la struttura e i tessuti molli. Se si eliminano i tessuti dal modello di lavoro non si può ottenere un’adeguata progettazione dei connettori ad es: connettori troppo bassi che renderebbero poco resistente la struttura o troppo ingombranti che non permetterebbero un buon mantenimento igienico. In tali casi saremmo costretti a modificarli, pregiudicando la resistenza delle strutture.
Il relatore sottolinea che, qualora venissero modificate le strutture dopo la ceramizzazione,verrebbe perso il controllo della dimensione dei connettori.
Questo vale ancora di più per la zirconia, materiale nuovo e molto di moda , ma non ancora conosciuto completamente.
Nell’impiego della zirconia dobbiamo sapere quali sono i rischi .
Se essa viene modificata dopo la sinterizzazione, accade che la struttura cambia di stato e si trasforma da tetragonale in monoclina. Diventa quindi più fragile, perciò,quando parliamo di zirconia, dobbiamo pensare alla lavorazione della struttura prima della sua sinterizzazione.
CAD CAM
Il relatore continua spiegando come oggi si tende parlare, in maniera non corretta, di CAD CAM solo in riferimento alla zirconia, mentre in realtà le tecniche CAD CAM sono utilizzabili con enormi vantaggi anche con altri materiali. Ad esempio con le plastiche calcinabili.
Con le tecniche CAD CAM possiamo fare un’ analisi molto accurata degli spessori dimensionali dei vari aspetti vestibolari, palatini e occlusali della travata protesica e.possiamo altresì progettare accuratamente le connessioni, garantendo robustezza e durata strutturale, al fine di ridurre complicanze e fallimenti.
Il relatore termina mostrando un caso protesico parodontale complesso su pilastri naturali trattato protesicamente dal Dott. Gianfranco di Febo e parodontalmente dal dott. Maurizio Zilli nel 2004 e conclude sottolineando che il successo finale in protesi fissa è possibile solo con una stretta e fattiva collaborazione tra Clinico e Odontotecnico.