Dott. Ugo Covani
Relazione a cura del dottor Gaetano Noè
Il primo lavoro che parla di impianti osteointegrati (1) ha circa 30 anni e valuta come impianto di successo, l’impianto con una mobilità inferiore al mm: si tratta di impianti fibrointegrati. Si riteneva successo l’impianto compatibile con la funzione, in servizio funzionale, nel 75 % dei casi e per un follow up di 5 anni
Successivamente altri autori (2) hanno valutato come fattori di successo degli impianti gli aspetti funzionali rispetto agli aspetti biologici del rapporto osso-impianto.
McKinney(3) indica come criteri di valutazione dei criteri soggettivi ( soddisfazione del paziente) dei criteri oggettivi (presenza o assenza dei segni clinici dell’infiammazione) e dei criteri di durata (75 % a 5 anni)
Verso la metà degli anni ’80 è scoppiata la rivoluzione di Branemark e i criteri di successo sono diventati quelli della scuola Svedese: Albrektsson(4) puntualizzava l’analisi soprattutto sul mantenimento dell’osteointegrazione e della stabilità dell’osso marginale dimenticando come criterio la soddisfazione del paziente.
Anche Smith e Zarb (5) fanno un analisi estremamente biologica anche se ricominciano a parlare della soddisfazione del paziente e ovviamente del Dentista.
La soddisfazione del paziente, estetica e funzione, è uno dei fattori richiesti dalla ADA ( American Dental Associations) per richedere l’approvazione per l’utilizzo clinico di un impianto endoosseo.
Secondo la scuola di Pisa i criteri di successo valutano l’integrazione di un impianto su tre livelli:
- integrazione con i tessuti duri
a- qualità ossea
b- osso marginale) - integrazione dei tessuti molli
a-festonatura armonica
b-bozza radicolare
c-omogeneità cromatica - integrazione con la funzione stomatognatica ( di pertinenza protesica)
1)
- L’obiettivo è una guarigione ossea periimplantare con la maggiore percentuale possibile di tessuto mineralizzato a sostegno dell’impianto cosicchè l’impianto possa avere la più alta resistenza bomeccanica. Per ottenere questo risultato si pone l’attenzione alla superficie dell’impianto ma le revisioni più recenti della letteratura dicono che non c’è nessuna prova che una superficie sia migliore di un altra o che una una forma implantare sia migliore di un’altra
- Da sempre i criteri di sucesso degli impianti hanno fatto riferimento ai fenomeni di rimodellamento osseo periimplantare nella regione cervicale dell ’impianto. ( Albrektsson)
Erikson nel ’95 ha focalizzato l’attenzione sull’analisi degli infiltrati infiammatori tipici della gengiva attorno all’impianto e si è accorto che ci sono due distinti infiltrati infiammatori.
Uno a livello di gengiva marginale espressione di una risposta all’insulto batterico dei batteri presenti nel solco gengivale l’altro più profondo e disgiunto dal primo è in corrispondenza della fessura tra fixture e abutment ed è la risposta infiammatoria dell’organismo all’insulto creato dai batteri e dalle tossine batteriche che escono dalla connessione tra fixture e abutment ( non c’è precisione tra fixture e abutment che possa obliterare la strada ai batteri). Quindi quello che segue è un’area di demineralizzazione ossea attorno al collare implantare. Quindi si instaura una flogosi cronica a livello cervicale e il successo dipende dalla stabilizzazione della flogosi cronica, dalla demarcazione di questo processo flogistico che avviene il più delle volte con un tessuto connettivo.
La soluzione a questo problema è il platform switching, cioè si fà guarire l’impianto sommerso e poi si connette una una sovrastruttura protesica di diametro più piccolo rispetto alla porzione cervicale dell’impianto. La colonizzazione batterica dell’endoimpianto avverà comunque ma la flogosi cronica avverrà all’interno della piattaforma implantare piuttosto che al suo esterno e quindi il processo di demarcazione della flogosi cronica avverrà senza demineralizzazione dell’osso marginale.
2)
- armonia dei profili gengivali su tutti i denti
- possibilità che il dente scaturisca da un processo alveolare che presenta la bozza radicolare, non ci sarà mai naturalezza di un dente che scaturisce da un processo alveolare piatto che lasci intendere che al di sotto non c’è una radice
- disomogeneità del colore dei tessuti ricostruiti con innesti di tessuto connettivo
Per ottenere l’integrazione dei tessuti molli si utilizzano innesti di tessuto connettivo applicati con tecniche bilaminari. Le indicazione all’utilizzo di queste tecniche sono:
- inestetismi verticali (disarmonia della festonatura gengivale)
- inestetismi orizzontali (assenza della bozza radicolare)
- esposizioni precoci (impianto parzialmente esposto al momento della riapertura)
Proposta per un criterio di valutazione del successo
La scuola di Pisa ha proposto i seguenti criteri di valutazione di successo implantare:
Vengono valutati tre parametri
- salute dell’osso marginale
- salute dei tessuti molli
- estetica dei tessuta molli
Vengono attribuiti dei punteggi per ognuno dei tre prametri
Salute dell’osso marginale:
- guarigione dell’osso interprossimale (punteggio 3) semaforo verde
- riassorbimento osseo non evolutivo (punteggio 2) semaforo giallo
- riassorbimento osseo evolutivo (punteggio 1) semaforo rosso
Salute dei tessuti molli
- tessuti molli sani (punteggio 3) semaforo verde
- sanguinamento al sondaggio (punteggio 2) semaforo giallo
- pus al sondaggio (punteggio 1) semaforo rosso
Estetica dei tessuti molli
- festonatura armonica ( 1 punto)
- bozza radicolare ( 1 punto)
- omogeneità cromatica (1 punto)
0-1 punti semaforo rosso 2 punti semaforo giallo 3 punti semaforo verde
Per avere successo completo si deve avere un punteggio 3 su tutti e tre i parametri
Il minimo comune denominatore di tutte le complicanze è il mal posizionamento implantare. Il corretto posizionamento implantare riduce drasticamente la necessità di utilizzo di innesti connettivali.
Per ottimizzare il successo implantare oggi dopo aver estratto il dente viene inserito contestualmente l’impianto e in seguito si avvita un moncone provvisorio, si cementa la corona provvisoria senza suturare ma curando bene il profilo di emergenza. L’assenza dei punti riduce i problemi di vascolarizzazione della ferita e la riduzione dei tempi chirurgici permette di conservare al massimo l’anatomia dei tessuti non permettendo al coagulo e alla fibrina di organizzarsi e provocando una contrazione dei tessuti.
Bibliografia:
- Schitman PA, Shulman LB. Recommendations of the consensuns development conference on dental implant. J Am Dent Asscc 1979;98:373-7)
- Cranim AN, Silverbrand H, Sher j, Salter N. The requirements and clinical performance of dental implants. In Smith DC, William DF, eds Biocompatibility of dental materials. Vol. 4. Boca Raton, Fla:CRC Press 1982:198
- McKinney R, Koth DL. St&DE.Clinical standards for dental implants. In Clark JW, ed Clinical dentistry. Harperstown: Harper&Row,1984:1-11
- Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P,Erikson AR.The long-term efficacy of currently used dental implant: a rewiew and proposedcriteria of success. J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-2
- Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants J Prosthet Dent 1989; 62:567-572.