Dott. Mauro Broseghini, Odt. Cristinano Broseghini, Dott. Piero Dell'Acqua
Applicazione della tecnologia Pantografica nella produzione protesica: vantaggi, svantaggi e limiti
Relazione a cura del Dott. Attilio Bedendo
Il relatore inizia la sua presentazione evidenziando l’importanza di un approccio multidisciplinare per affrontare la sfida dell’ odontoiatria protesica attuale.
Nello studio odontoiatrico accanto ad esigenze di “produttività” ci sono altrettanto importanti esigenze cliniche che mirano al ripristino fisiologico e armonico dell’apparato stomatognatico.
Pone l’ accento inoltre sull’ importanza dell’ apparato stomatognatico come organo centrale anche di relazione.
Rispetto dei principi di base clinici e di laboratorio in odontoiatria protesica
Viene ribadito che l’approccio clinico e di laboratorio deve avere profonde radici nella tradizione,
di cui deve seguire i principi di base e nello stesso tempo recepire eventuali innovazioni, utili ad un miglioramento dei trattamenti.
Ogni innovazione va quindi valutata e collaudata in base ai principi biologici classici sia della clinica protesica sia dell’odontotecnica.
Il Dott.Broseghini continua focalizzando l’attenzione sul principio di base della precisione
intesa come filosofia di lavoro.
PRECISIONE COME FILOSOFIA DI LAVORO
Precisione intesa come:
- Precisione nella chiusura marginale ( Idealmente sono da ricercare almeno i 50 micron )
- Precisione dei punti di contatto
- Precisione dei profili di emergenza
- Precisione dell’occlusione.
Evoluzione dell’utilizzo dei materiali protesici nel team
Metallo ceramica ( Da oltre 20 anni )
- Precisione
- Longevità
- Stabilità nel tempo
- Limiti nell’estetica
Metallo ceramica con spalla in ceramica (da circa 15 anni)
- Estetica del margine gengivale
- Maggiore traslucenza su tutta la corona
Disilicato di litio
- Buona estetica
- Buona chiusura marginale
- Utilizzo solo nell’elemento singolo o corone parziali
- Non può essere utilizzato in grosse ricostruzioni
Zirconia intesa come una “nuova ceramica integrale” (dal 2005)
- Aspetto biomimetico
- Buona risposta meccanica
- Buona precisione
Caratteristiche delle preparazioni dentali adatte alla zirconia
- Precisione della preparazione
- Levigatura della preparazione
Il relatore utilizza la preparazione angolata a 50° che è la stessa che ha sempre usato anche con la metallo ceramica.
La preparazione angolata a 50 ° ha, secondo il relatore, vari vantaggi:
- Facile preparazione
- Facile impronta
- Facile cementazione
- Risparmio di tessuto dentale
La tecnica di preparazione prevede una preparazione iuxtagengivale con frese diamantate rifinita poi con frese multilame che permettono la creazione di superfici molto levigate e lucide.
L’ utilizzo della zirconia consente la creazione cappette sottili anche di 0,3mm.ed essendo un materiale tralucente, di poter utilizzare spessori di ceramica più sottili ( 0.8 ) rispetto alla metallo ceramica e questo comporta un risparmio di sostanza dentale.
Il relatore ritiene che la preparazione a 90° abbia invece degli svantaggi :
- Difficile preparazione
- Difficile impronta
- Difficile cementazione
- Spreco di tessuto dentale
CEMENTAZIONE
Il relatore insiste sulla necessità di avere una buona ritenzione e resistenza meccanica conseguente ad una adeguata geometria della preparazione del dente.
Vengono utilizzati cementi compositi traslucenti
Odont. Cristiano Broseghini
Il relatore sostiene che dal suo punto di vista utilizzando la zirconia per le sottostrutture da ceramizzare ci sono risultati sovrapponibili alla metallo ceramica sia per quanto riguarda precisione, stabilità e resistenza meccanica.
Dal 2005 il suo laboratorio utilizza solamente zirconia per la produzione di sottostrutture protesiche .
Tecnica pantografica in laboratorio
Viene utilizzato un pantografo manuale (Sistema Zirkonzhan ) che lavora sui 5 assi e fresa blocchi di zirconia in una fase di pre-sinterizzazione..
Il processo costruttivo della protesi in laboratorio inizia con la modellazione della sottostruttura, in base al progetto protesico, con resina fotopolimerizzabile la quale può essere provata in bocca.
Vi è inoltre possibilità di utilizzare un particolare software che calcola l’ampiezza delle connessioni in funzione della loro lunghezza.
Fresatura
La fresatura del blocco di zirconia viene fatta utilizzando il pantografo manuale che lavora con 5 assi in modo da avere una fresatura completa al 100% del pezzo realizzato in resina
Rifinitura del pezzo in pre-sinterizzazione
Ultimata la fresatura della sottostruttura in zirconia si passa alla fase di rifinitura utilizzando semplicemente delle frese multilame.
La rifinitura risulta molto agevolata per il fatto che la zirconia non è stata ancora sinterizzata ed è quindi molto facile da lavorare e soprattutto non si corre il rischio di pericolosi surriscaldamenti che potrebbero alterarne la struttura.
In questa fase si procede anche alla lucidatura con gommini delle parti di zirconia che non saranno coperte da ceramica.
La rifinitura è un momento molto importante per tutta la fase di lavorazione e consente anche una adeguata modellatura del pezzo in modo da creare un disegno di travata adatto con adeguati spessori fondamentali sia per una buona resistenza meccanica che per una estetica ottimale.
Sinterizzazione
Cottura in forno di sinterizzazione per 13 ore a 1400 C°
Lucidatura post-sintetrizzazione
Consiste semplicemente in una leggera rifinitura dei margini, utilizzando gommini autolucidanti, in quanto tutto il lavoro di finitura era stato svolto prima in fase di pre- sinterizzazione.
Ceramizzazione
Utilizzando una ceramica dedicata alla zirconia
Casistica del team sull’ utilizzo della zirconia a 5 anni
Laboratorio
4200 Corone
320 Abutment
30 Core
Fallimenti clinici a 5 anni
Frattura Core 5
Frattura abutment 1
Fratura travata 1
Conclusioni sull’utilizzo della zirconia in laboratorio
Vantaggi
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Svantaggi
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Limiti
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| Operatore dipendente Prova framework in bocca Riproduzione al 100% Investimento ridotto |
Tempi? | Fresa solo zirconia |
Dott. Piero Dall’Acqua
Il relatore ribadisce l’ importanza di un approccio multidisciplinare e di un protocollo di lavoro condiviso da tutti i componenti del team
Standardizzazione delle procedure
La standardizzazione delle procedure attraverso un protocollo condiviso tra i vari operatori è molto più importante di qualsiasi altro nuovo materiale.
L’obiettivo deve essere una risposta globale alla richiesta del paziente fra salute, estetica e funzione in modo da dare sempre al piano di trattamento caratteristiche di individualità.
Il team divide l’iter terapeutico in 5 periodi
- Diagnostico
- Biologico
- Chirurgico- ortodontico
- Riabilitativo
- Mantenimento
Periodo Diagnostico
- Prima visita
- Studio radiografico
- Ceratura diagnostica
- Studio occlusale
- Studio gnato-protesico
- Studio ortodontico
- Valutazione parodontale
- Valutazione implantare
E una fase cruciale del trattamento dove si ha il primo contatto con il paziente e si raccolgono tutti i dati necessari alla diagnosi nello stesso tempo vengono recepite le aspettative del paziente e se ne guadagna la fiducia
Periodo biologico
- Provvisorio
- Preparazione iniziale
- Conservativa
- Endodonzia
- Rivalutazione
L’obiettivo del periodo biologico è quello di recupero della salute parodontale.
Diventa quindi di fondamentale importanza la preparazione iniziale parodontale durande la quale il paziente deve diventare collaboratore attivo in tutte le fasi della terapia e deve essere fortemente motivato a mantenere una corretta igiene orale domiciliare .
Di fondamentale importanza è la motivazione del paziente per renderlo collaboratore attivo per il successo finale.
Durante il periodo biologico inoltre si affrontano le problematiche endodontiche, le ricostruzioni preprotesiche, conservative.
Sempre durante il periodo biologico vengono affrontate inoltre le problematiche gnatologiche eventualmente presenti.
Periodo chirurgico ortodontico
E’ il periodo in cui l’obiettivo è quello della correzione dei difetti
Difetti parodontali residui
Difetti di tipo ortodontico
Difetti di tipo puramente estetico
Eventuale inserimento di impianti
SCOPI DELL’ INTERVENTO PERIO - PROTESICO
Correggere
- difetti parodontali residui ( chir. ossea -resettiva )
- lesioni cariose dei monconi ( allungamento di corona clinica )
- lesioni da fratture dei monconi ( allungamento di corona clinica )
- restauri che invadono tessuti parodontali ( ripristino ampiezza biologica )
- necessità estetiche
Necessità di un intervento di chirurgia parodontale
Necessità protesiche
- Spessore e altezza delle pareti residue del moncone
- Necessità di ottenere un effetto ferula sul moncone da protesizzare
- Necessità estetiche
Necessità parodontali
- Rispetto del supporto del moncone protesico
- Rispetto del supporto dei denti vicini
- Eliminazione dei difetti parodontali
- Corretta festonatura dei tessuti
- Rispetto ampiezza biologica
Viene evidenziato il “conflitto” sempre presente tra parodontologo desideroso del più assoluto rispetto dei tessuti parodontali ed il protesista che chiede “spazio” per le ricostruzioni protesiche.
Per cercare di armonizzare entrambe le esigenze il team ha messo a punto una metodica personale di approccio perio-protesico
Il particolare l’approccio del team perio-protesico prevede:
- Apertura del lembo da parte del parodontologo
- Posizionamento del fine preparazione con spalla angolata a 50° da parte del protesista in base alla programmazione fatta in precedenza.
- Osteoplastica ed ostectomia da patre del parodontologo per ricreare una corretta ampiezza biologica, e una corretta morfologia del tavolato osseo.
- Impronte intra-operatorie da parte del protesista
- Sutura dei lembi.
- Preparazione in laboratorio del un provvisorio chirurgico.
- Cementazione del provvisorio chirurgico il giorno dopo l’ intervento
Provvisorio chirurgico
- Resina a caldo
- Precisione e lucidatura
- Corretto profilo di emergenza
- Corretto posizionamento del punto di contatto
Periodo Riabilitativo dopo 6 mesi
- Preparazione definitiva
- Impronte
- Dati estetici funzionali
- Arco facciale e cere
- Provvisorio riabilitativo
- Finalizzazione
Si intraprende dopo la completa maturazione dei tessuti parodontali
TERAPIA DI MANTENIMENTO
Viene sottolineata l’ importanza della terapia di mantenimento con richiami periodici dei pazienti e del controllo nel tempo dei risultati ottenuti
- Richiami periodici
- Controlli radiografici
- Controlli occlusali
I relatori analizzano in fine alcuni casi clinici complessi con interessamento protesico-parodontale.
Viene sottolineata l’importanza del corretto trasferimento al laboratorio e quindi su articolatore ,sia dei corretti rapporti cranio mandibolari utilizzando cere di centrica molto precise, sia il corretto setting dell’articolatore utilizzando i dati forniti dalla registrazione con il condilografo (CADIAX).
Condilografo
In particolare il condilografo viene utilizzato sia come strumento di conferma diagnostica di patologie delle ATM, sia come strumento di registrazione dei valori delle determinanti posteriori(anatomia delle ATM) che andranno poi inseriti in articolatore il tutto per avere estrema precisione nel montaggio dei modelli di lavoro e quindi precisione dell’ occlusione finale.
Protocollo clinico-tecnico
- Inserimento sull’articolatore dei dati forniti dal condilografo sia come i valori sul piano orizzontale (Bennet) sia i valori sagittali (Inclinazione dell’angolo di eminenza) in modo da poter creare un manufatto definitivo estremamente preciso dal punto di vista occlusale ed in armonia con le determinanti posteriori dell’occlusione.
- Montaggio preciso dei modelli di lavoro con cere di centrica
- Ceratura in laboratorio in base ai dati forniti dal condilografo ed inseriti in articolatore con tutti i dati estetico funzionali ricavati anche dalle informazioni date dal provvisorio riabilitativo
- Guida anteriore utilizzando un template e un software secondo i dati del condilografo
- Guida sequenziale secondo Slavicek
- Montaggio crociato del provvisorio riabilitativo per la guida incisale individuale
- Creazione delle strutture in zirconia
- Porva in bocca delle strutture
- Ceramizzazione
- Prova biscotto con controllo occlusale e di precisione marginale
- Cementazione
CONCLUSIONI DEL TEAM
Estrema importanza dei principi di base della odontoiatria protesica classica in primis la precisione che deve essere il filo conduttore lungo tutto il periodo del trattamento.
L’ importanza di un reale approccio multidisciplinare basato sulla condivisione di un protocollo di lavoro codificato.
Utilizzo delle nuove tecnologie nel solco dei principi tradizionali della odontoiatria protesica