Dott. Egon Euwe Odt. Pasquale Palmieri
Relazione a cura del signor Roberto Canalis
Quando si parla del piano di trattamento in implantoprotesi, la strategia che si segue in ambito dei tessuti perimplantari e' composta di quattro opzioni:
La prima e' la "conservazione" dell'anatomia dei tessuti in seguito a delle estrazioni, quindi il mantenimento tridimensionale del disegno dell'andamento della festonatura gengivale.
La seconda e' la "ricostruzione" sia chirurgica che protesica dell'anatomia dei tessuti soprattutto nelle zone dei pontics per ottenere una configurazione estetica migliore.
La terza e' la "sostituzione" di cio' che manca tramite soluzioni protesiche con flange in ceramica rosa che simulano i tessuti molli.
La quarta e' la "combinazione" tra i tre punti sopracitati mostrando un caso di riabilitazione impiantare completa dove si passa dalla gestione degli impianti, al management dei tessuti alla ricostruzione protesica di 22 corone metal-free su 11 impianti e ricostruzioni con flange rosa nell'arcata inferiore.
Obiettivi:
Estetica- funzione- salute del paziente
In implantologia la prima considerazione da fare per inserire un impianto e' quella della quantita' di osso a disposizione, non soltanto per l'ancoraggio ma anche per il giusto sostegno e mantenimento del tessuto perimplantare .In seguito ad un estrazione si ha la perdita del 50% dell'osso nell'arco dei 12 mesi riportando un articolo in letteratura.
Immediate placement of implants into extraction sockets implant survival. Schropp et al (Int. J. Perio. And Rest. Dents 2003,11 205- 2 ). Quindi per "conservare” si deve essere piu' veloci possibile.
Un'altra considerazione da fare per ottenere un risultato estetico migliore oltre all'osso e' la qualita' dei tessuti. Con un biotipo spesso otterremo risultati estetici migliori, con un biotipo sottile avremo risultati meno brillanti esteticamente, avremo spesso recessioni nella parte centrale del dente nella zona vestibolare ed avremo delle papille non tridimensionali. In una situazione di tessuto spesso pero' non conta soltanto l'impianto e il tessuto ma anche il supporto che dara' il tecnico con la giusta forma del dispositivo protesico da ricostruire.
- Scelta dei materiali da ricostruzione:
- Metal-free
- Zirconia-allumina
- Caratteristiche: Precisione, resistenza, estetica, biocompatibilita'
Il perche' della scelta di questo tipo di materiali rispetto alla metallo-ceramica lo spiega il Sig. Palmieri riportando un articolo di Patrick Rutten che si basa sulla trasmissione della luce sui materiali estetici come allumina il 72%, zirconia 48% e la metallo-ceramica 0%.Questo tipo di fattore è molto importante soprattutto nella zona cervicale a contatto con il tessuto dove lo spessore del rivestimento estetico e' minore. Il caso esposto e' una corona metal-free su impianto in zona 45 dove si vede la corretta illuminazione del tessuto a contatto con la zona cervicale della corona.
Il dott. Euwe mostra un caso di una paziente molto giovane con evidente problema estetico su un'incisivo superiore di sinistra con assorbimento interno della radice, gia' decolorato ed in piu' con un biotipo molto sottile e pigmentato in maniera molto visibile. La strategia e' quella di preservare e ricostruire. Il sondaggio di 2 mm e ½ ha confermato la tesi della conservazione anatomica; dopo l'estrazione del dente bisogna compensare la perdita di volume della zona. Riporta un articolo di Araùjo e Lindhe (Dimensional ridge changes after tooth removal 2003-05. J Of Clinical Periodontol 05;32:645 652 ). Viene inserito l'impianto 2,5 mm al di sotto del tessuto con un'inclinazione lievemente palatale e viene inserito del BioOss per frenare l'appiattamento del profilo vestibolare rafforzando la sua tesi con un articolo di Fickl et al ( Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservaction teckniques. J of Clin. Period. Vol 35;issue 10 Aug 08) Viene effettuato un innesto di connettivo prelevato dal palato inserito nella zona vestibolare tra impianto e tessuto. E' stato inserito un provvisorio adesivo e il risultato e'quello di un guadagno di tessuto in senso verticale ed un illusione di una bozza radicolare. Viene scoperto l'impianto ed inserito un provvisorio con un profilo di emergenza aumentato vestibolarmente, per ottenere un effetto estetico migliore, ad intervalli di 10 giorni per un tempo di 2 mesi . Quando tutto e' stabilizzato, viene realizzato il definitivo che dovrebbe essere la copia del provvisorio.
Il sig. Palmieri spiega l'importanza del trasferimento del profilo di emergenza dalla clinica al laboratorio per mantenere lo stesso tipo di supporto. Viene duplicato il profilo di emergenza con un materiale da impronta sul provvisorio che poi viene montato su un omologo da laboratorio e sul quale viene inserito un transfert da impronta con il profilo di emergenza in resina riprodotto dall'impronta . In questo modo possono ottenere la copia perfetta del provvisorio. Il risultato estetico ribadisce i concetti da loro esposti.
Il sig.Palmieri spiega come lavorare sulla superficie del rivestimento estetico per renderlo simile al dente naturale avvalendosi di vernici opache per vedere meglio la forma e la tessitura superficiale ed inoltre ribadisce il concetto di traslucenza con un'immagine della corona definitiva illuminata da dietro dove si nota il passaggio della luce stessa.
Viene mostrato un caso clinico piu' complesso, con esigenze estetiche elevate, biotipo sottile, linea del sorriso molto alta. Vengono inseriti due impianti in zona 14 e 15 due corone sul 13 e sul 16. Con una cresta sottile di 3mm e' stata inserita una membrana non riassorbibile. Viene ricreato il volume orizzontale con un innesto di connettivo preso dal palato. Inserito il provvisorio viene fatta una valutazione estetica globale e si giunge alla decisione di una terapia ortodontica per correggere le mal posizioni dei denti che creano disturbo estetico e funzionale. La fase definitiva e' gestita nello stesso modo del caso precedente per quanto riguarda il trasferimento del profilo di emergenza mentre per la soluzione protesica e' stata realizzata una protesi cementata con armatura in zirconia su pilastri in zirconia.
Ultimo caso complesso di riabilitazione totale dove i parametri fondamentali sono alterati e bisogna ricreare l'armonia del complesso dento facciale. Il caso clinico era una seconda classe seconda divisione,sorriso gengivale, recessioni marcate ovunque, protesi parziali incongrue, piani occlusali non corretti, morso profondo.
Viene ribadito come in questi casi sia importante il lavoro di gruppo per ottenere i risultati prefissati. Viene realizzata una protesi mobile provvisoria modificando tutti i parametri estetico-funzionali. Nell'arcata superiore viene realizzata un overdentures su quattro cappette in oro di quattro denti residui nei settori 13-11-21-23. Nell'arcata inferiore sono stati inseriti 5 impianti nel settore anteriore per la realizzazione di un toronto- bridge con armatura in titanio mediante la tecnica cad-cam. Sono stai montati dei denti del commercio solidalizzati con resina acrilica. Il risultato era secondo le aspettative. Dopo 4 anni le resine si sono usurate ed e' stato rivalutato il caso trasformandolo in protesi fissa superiore sfruttando la vecchia protesi in dima chirurgica per l'inserimento degli impianti mantenendo i parametri precedentemente impostati. Viene inserito il provvisorio fisso.
Un provvisorio avvitato puo':
- Comprimere il tessuto.
- Dare supporto al tessuto.
- Puo' guidare il tessuto
Vengono utilizzati tutti gli elementi per ottenere il risultato estetico migliore giocando sulle compressioni del tessuto. Tutto questo per un tempo di attesa che arriva anche a nove mesi fino a che i tessuti non si stabilizzano per poi trasportarli in laboratorio.
La protesi e' stata realizzata con un'armatura monoblocco in zirconia avvitata direttamente sui 6 impianti.
E' stato riportato uno studio in letteratura per quanto riguarda la comparazione del fit : M. Sierralta, JL. Vivas, ME, Razzoog,R-F Wang. #1204 Precision of fit of titanium and cast implant frameworks. Univerity of Michigan, Ann Arbor, Usaq, IADR86th General session, Toronto 2008.
Precisione del fit:
| Method | Centroid | Max-gap | Mini-gap | Maximum-Minimum |
| Cast | 21,3 | 25,6 | 17,1 | 8,5 |
| Titanium | 6,8 | 7,6 | 6,0 | 1,7 |
| Zirconia | 8,9 | 10,6 | 7,2 | 3,4 |
Viene inserito il lavoro definitivo sulla scorta delle informazioni del provvisorio. Nell'arcata inferiore e' stata utilizzata l'armatura precedente in titanio e sono state realizzate delle corone pressate in disilicato di litio ( empress ) partendo da una ceratura anatomica . La scelta di questo materiale e' stata rappresentata da un grafico che dimostrava l'enorme resistenza alla flessione di questo materiale (400 MPa ) rispetto ad altri materiali per pressatura di altre aziende.
Conclusioni:
L'importanza della protesi provvisoria e' fondamentale per trasferire tridimensionalmente la stessa situazione in laboratorio e realizzare una protesi definitiva che sia la sua copia.