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Dott. Alessandro Agnini, Odt. Luca Dondi

Relazione a cura del dottor Attilio Bedendo

Dott. A. Agnini

L’ odontoiatria protesica ha a disposizione il sistema ricostruttivo basato sull’ utilizzo della metallo ceramica con un follow up assolutamente collaudato.

Metallo ceramica sopravivenza a 20anni 85%
HOLM et AL , 2003

Cipping di porcellana sopravivenza a 10 anni il 5-10-%
OZCAN, 2003

Unico neo del sistema metallo ceramico è la mancanza di traslucenza della sottostruttura di metallo che non facendo passare la luce in alcune condizioni dove vi può essere mancanza di spazio per la porcellana, come ad esempio a livello cevicale, può velare il manufatto di una sfumatura grigiastra.

L’odontoiatria moderna in ogni caso ricerca sempre nuovi materiali sia per migliorare le esigenze cliniche sia per soddisfare maggiormente le aspettative estetiche del paziente.
Questi nuovi materiali devono in ogni caso avere una alta performance estetica ma anche una resistenza meccanica paragonabile a quella di confronto con la metallo ceramica.

ZIRCONIA

In questa ottica di alta performance estetica la zirconia essendo più tralucente rispetto al metallo permette un migliore passaggio della luce e quindi una migliore resa estetica finale del manufatto protesico.

CAD CAM

Negli ultimi anni l’avvento della tecnologia CAD-CAM importata dal mondo dell’ingegneria ha permesso l’utilizzo in odontoiatria protesica dell’ossido di zirconio. ( Zirconia )

A differenza della metallo ceramica ad oggi non ci sono studi a lungo termine sulla sopravvivenza o sul successo della protesi in zirconia ceramica. ( il relatore intende studi a 5 – 10 anni ).
Il relatore ritiene che la zirconia sia quindi un materiale che deve essere studiato con follow up più a lungo termine.

STUDI CLINICI SULLA ZIRCONIA

Studio clinico	Materiali	Numero di restauri	Follow-up	Percentuale di successo
Strurznegger Et al Acta Med Helydent 2000	ZRO-TZP Experimental veneer ceramics	22 Bridges	385 GG	100%
Zembic et al. D6-zpw Abstract 2002	ZRO2-TZP	58 Bridges	3 Anni	85%
Vult von Steyem Swed Dent J suppl 2005	ZRO2-TZP	20 FDPS	2-3 Anni	100%
Svarzer et al. Int J Prosthodont 2004	In –ceram Zirconia	18 Ponti	3 Anni	94,4%
Raigrodski A.,Chicche GJ 2006	Zirconio-Ceramica	20 Ponti	3 Anni	100% Chipping 25%
Sailer et al Int J Prosthodont 2009	Zirconio –ceramica Metallo-ceramica	67 36Z-C 31 M-C	3 Anni	100% Chipping 25% Z-C 19,4% M-C

Da sottolineare che il follow-up massimo è solamente a tre anni

TECNOLOGIA CAD CAM

Si riferisce all’impiego congiunto integrato di sistemi software per la progettazione di oggetti assistiti da (Computer Aided Design) e la fabbricazione dei stessi assistiti dal computer ( Computer Aided Manufactiring).
Liu Pr. Essig Me. Panorame of dental cad-cam restorative sistem
Comped educ dent 2008; 29: 482-488.

Il relatore analizza il classico procedimento clinico- tecnico tradizionale per la costruzione di protesi fisse per confrontarlo con il procedimento clinico tecnico CAD CAM.

Procedimento clinico –tecnico tradizionale

• Impronta di precisione
• Modello di lavoro
• Progetto protesico
• Struttura in metallo (sottostruttura fusa con tecnica a cera persa)
• Ceramizzazione

Procedimento clinico -tecnico con CAD-CAM

• Impronta
• Progetto protesico
• Scanner progetto protesico ( CAD )
• Scanner del modello di lavoro( CAD)
• Milling center (CAM)
• Ceramizzazione

OPPURE per piccoli lavori protesici

• Scanner intraorale
• Invio del file in laboratorio
• Scanner CAD progettazione virtuale
• Milling center
• Ceramizzazione

La tecnica CAD-CAM ha rivoluzionato il metodo di lavoro dell’odontotecnico

La zirconia può offrire anche al clinico nuove opportunità nel trattamento dei casi protesici?

Caratteristiche estetiche e meccaniche della zirconia

• Colore bianco
• Resistenza alla frattura simile al titanio( 285N vs 305N)
• Non citossica
• Induce una modesta risposta infiammatoria sui tessuti (meno del titanio 11)
• Poca ritenzione di placca batterica (12% contro 19% del titanio)

Dion I, Rovais F Baquey C, Lahaye M.
Psyco chemistry and cyto toxicity of ceramic part 1 : caracterization of ceramic Powder.
J Mater Sci Med 1997; 8: 325-332.

Applicazioni multiple in odontoiatria della zirconia

• Core per corone singole
• Sottostruttura per ponti
• Abutment per impianti
• Impianti in zirconia

CONSENSUS SULLE CERAMICHE INTEGRALI
X CLOSED MEETING AIOP 2008

Indicazioni	Feldspatica	Leucite	Disilicato	Allumina	Y- TZP
Inlay/Onlay	SI	SI	SI	-	-
Veener	SI	SI	SI	-	-
Corone Sing. Ant	NO	SI	SI	SI	SI
Corone Sing. Post.	NO	NO	SI	SI	SI
Ponti Anteriori 3 Unità	NO	NO	SI*	SI	SI
Ponti Posteriori	NO	NO	NO	NO	SI
Ponti Anteriori 4 Unità	NO	NO	NO	SI	SI

* Connettori di altezza adeguata

Tradizione o innovazione

Casi complessi protesico parodontali risolti con tecnica tradizionale

Tradizionalmente il metodo classico per affrontare i casi complesso protesico parodontali prevede la conoscenza di un metodo di lavoro sequenziale con impiego di strutture protesiche in metallo- ceramica come materiale ricostruttivo definitivo.
La protesi deve avere particolari caratteristiche di robustezza e di rigidità per poter svolgere in questi casi, con supporto parodontale ridotto, una funzione di splintaggio e di fissazione.
Nyman S. Ericsson I.
The capacity of reduced periodontal tissues to s upport fixed bridgework.
Clin. Periodontol. 1982; 9: 409-414.

Questo metodo classico di lavoro è utilizzato da molti autori da molti anni ed è stato ben documentato in letteratura anche con follow – up di lunga durata.
Carnevale G, Pontoriero R, Di Febo G.
Long term effects of root resective terapy in furcation-involved molars.
A 10-year longitudinal study
J. Clin. Periodontol. 1998; 25: 209-214.

Protocollo clinico tecnico tecnica tradizionale

• Raccolta dei dati
• Diagnosi e piano di trattamento
• Primi provvisori
• Chirurgia parodontale e implantare
• Secondo provvisorio
• Impronte definitive
• Ceratura d’analisi
• Preparazione delle sottostrutture in cera e fusione a cera persa
• Prova fusioni
• Ceramizzazione
• Prova biscotto
• Finalizzazione
• Cementazione

Preparazione dentaria di elezione in perio-protesi

Nei casi protesici con supporto parodontale ridotto la preparazione di elezione è quella verticale a lama di coltello proprio per la caratteristica di essere molto più conservativa rispetto alle preparazioni orizzontali tipo spalla o chamfer.
G. di Febo
La protesi nella malattia parodontale Editrice CIDE ODONTO 1986

Inoltre in caso di utilizzo di preparazione verticale intraoperatoria non ci sarà più necessità di preparazione definitiva .
G. di Febo
La protesi nella malattia parodontale Editrice CIDE ODONTO 1986
Carnevale G. di Febo G.
An in vitro study of theet riprepared during periodontal surgery
Int. J. Per. Dent. 1990

Casi complessi protesico parodontali risolti con tecnica CAD CAM

In casi con tecnologia CAD CAM il metodo di lavoro rimane lo stesso ma cambiano alcuni aspetti legati all’ uso della nuova tecnologia

• Raccolta dei dati
• Diagnosi e piano di trattamento
• Primi provvisori
• Chirurgia parodontale e implantare
• Secondo provvisorio
• Impronte definitive
• Ceratura d’ analisi e scannerizzazione ( CAD )
• Scannerizzazione modello di lavoro ( CAD )
  
• Milling center ( CAM )
• Prova sottostrutture in zirconia in bocca
• Ceramizzazione
• Prova biscotto
• Finalizzazione
• Cementazione

Indicazioni e limiti delle nuove tecnologie con utilizzo di zirconia

A) Protesi parziali fisse di 4-5 elementi anteriori e posteriori con non + di 3 elementi intermedi.

B) Il restauro di tutta l’arcata non è indicato al momento attuale

C) Le indicazioni del produttore sono per protesi parziali fisse di 8 elementi con 4 pontic anteriori e 2 posteriori.
CAD-CAM, Zirconia and Digital Impression.
Clossed Meeting, University of Munich , Bologna University 2009.

Tipo di finitura marginale da utilizzare con sottostrutture in zirconia

Classicamente la linea di finitura utilizzata per l’ impiego delle ceramiche integrali è a spalla arrotondata o a chamfer ma come dimostrato da vari autori si possono utilizzare anche, in casi selezionati, preparazioni a lama di coltello che garantiscono una buona chiusura marginale e comportano una minore asportazione di sostanza dentale cosa fondamentale nei casi protesico-parodontali.

Il relatore analizza alcuni studi che paragonano linee di finitura verticale ( Lama di coltello ) a linee di finitura orizzontale ( spalla o chamfer ).

Resistenza alla frattura
Beuer F, Aggstaller H. Richter I. Edheloff D. Gernet W.
Effect of preparation design on the fracture resistance of zirconia copings.
Dent. Mater. J. 2008; 27: 362 – 367.
Studio in vitro su 50 corone, CAD-CAM sistem EVEREST Kavo

Conclusioni
La resistenza alla frattura di cappe in zirconia con preparazioni verticali a lama di coltello è sovrapponibile alla resistenza di cappe costruite su preparazioni a spalla.

Chiusura marginale
Comlekoglu M. Dundar M. Ozcam M. Gungor M. Gokce B. Artunc C.
Influence of cervical finish line type on the marginal adaptation of zirconia ceramic crowns.
Oper Dent. 2009 Sep – Oct; 34: 586 – 592.
Studio in vitro

Conclusioni
Chiusura margianale media con preparazioni verticali 70 micron
Chiusura margianale media con preparazioni orizzontali, spalla 130 micron, chamfer 90 micron

RACCOMANDAZIONI CLINICHE

Finitura marginale

• La linea di finitura ideale è il chamfer di uno spessore di almeno 0,6 – 1 mm.
• La lama di coltello può essere usata a seconda delle indicazioni

Preparazione dentale

Angolo di convergenza < 12 gradi
Altezza dei monconi > di 4 mm per protesi parziale fissa

Precisione marginale

Con i sistemi CAD CAM si ottengono precisioni marginali clinicamente accettabili di 50 –100 micron.
Necessità di uno spazio interno passivo di circa 50 mocron per i materiali da cementazione

Spessore delle cappette

Dente singolo anteriore 0,3 mm ( 3 M ESPE Lava ) 0,4 mm ( Procera Nobel Biocare )
Dente singolo posteriore minimo 0,5 mm
Protesi parziale fissa minimo 0,5 mm

Area di superficie dei connettori

Raccomandata un’ area di superficie di almeno 9 mm quadrati
L’ area del connettore deve aumentare in relazione al numero degli elementi intermedi

Procedure odontotecniche per riabilitazioni in ossido di Zirconio
Tecnologia CAD-CAM

Relatore Odontot.: Luca Dondi.

Il relatore inizia il suo intervento ribadendo il concetto che anche l’odontotecnico deve avere una visione globale del lavoro che inizia da un progetto che poi si realizza con la ceratura.

Il metodo tradizionale prevede

• Progetto protesico in cera
• Mascherine in silicone per valutare i volumi e gli spazi
• Realizzazione sottostrutture in metallo con tecnica a cera persa
• Ceramizzazione

Tecnologia odontotecnica Cad-Cam per sottostrutture in zirconia

• Progetto protesico in cera
• Doppia scannerizzazione del progetto protesico e del modello di lavoro
• Progettazione con tecnologia CAD delle sottostrutture in zirconia
• Invio del file al millig center ( CAM )

Milling Center fresatura del blocco di zirconia ( CAM )
↓
Ritorna in laboratorio il manufatto in zirconia già sinterizzata
↓
Finitura marginale in laboratorio della zirconia già sinterizzata
↓
Ceramizzazione
↓
Ottimo aspetto estetico anche con spessori sottili di ceramica
↓
Prove cliniche in studio

La tecnologia CAD CAM ci permette di scannerizzare il progetto protesico in cera e di creare virtualmente un progetto delle sottostrutture ( CAD ) avendo sempre come riferimento il progetto iniziale.

Da sottolineare la grande importanza delle sottostrutture in ziconia per la durata strutturale del lavoro finale.

La realizzazione della sottostruttura viene realizzata dal tecnico elemento per elemento con programma CAD creando le anatomie di superficie che sono più adatte a quel tipo di struttura sia per quanto riguarda il disegno di travata per la resistenza meccanica che per migliorare la resa estetica dopo la ceramizzazione.

Successivamente sempre su programma CAD si realizzano le connessioni.

I programmi CAD lavorano però su dei dati pre- impostati per quanto riguarda ad esempio spessore delle cappe e spessore delle connessioni.

Per questo motivo è di estrema importanza che il progetto CAD sia sempre verificato e valutato dal tecnico in modo da poter apportare eventuali modifiche migliorative basate sui concetti della odontotecnica classica derivante dalla metallo-ceramica.

Ed è qui che l’ esperienza dell’odontotecnico acquista la più grande importanza.
Tutti i concetti del disegno di travata in metallo- ceramica devono essere trasferiti a maggior ragione anche su questi nuovi materiali in modo da poter garantire anche il massimo della resistenza meccanica oltre che una buona estetica.
Una grande attenzione dovrà essere rivolta al disegno dello spessore dei connettori in aree critiche o in presenza di elementi in estensione.
Le nuove tecnologie hanno sempre bisogno delle conoscenze odontotecniche tradizionali e il know how del tecnico rimane di cruciale importanza.

Limiti del materiale Zirconia

• Non possibilità di reintervento
• Non è possibile tagliare o saldare il manufatto.

Rifinitura delle sottostrutture sinterizzate

La rifinitura degli elementi della sottostruttura in zirconio viene facilitata utilizzando le mascherine in silicone che sono state rilevate dalla ceratura in questo modo il tecnico ha una precisa idea degli spazi e degli ingombri che potranno essere utilizzati per la ceramizzazione.

La rifinitura con questo tipo di tecnica va fatta dopo la sinterizzazione della zirconia e quindi con il materiale in uno stato fisico definito sensibile alla lavorazione per cui bisogna addottare degli accorgimenti per non alterare la struttura cosa che potrebbe dare origine a delle microcricche che propagandosi in seguito potrebbero contribuire al fallimento meccanico del materiale.
La rifinitura della struttura post-sinterizzazione è una fase critica e bisogna fare molta attenzione a non surriscaldare il manufatto.

Accorgimenti

• Utilizzo di fresa a grana grossa
• Bassissima velocità
• Possibilmente raffreddando
• Esercitare poca pressione

Nuove tecnologie CAD-CAM

• Utilizzo per nuovi materiali
• Possibilità di sostituire le procedure artigianali con tecniche computerizzate

Esigenze odontotecniche dove può essere utile il CAD -CAM

• Esigenza progettuali ( Piu utili le metodiche tradizionali in particolare nei casi complessi)
• Esigenze realizzative ( Possono essere facilitate dalla tecnologia CAD CAM )

Il relatore ritiene che soprattutto nei casi complessi ci si debba affidare nella fase progettuale alla metodica classica che prevede progettazione in base alla diagnosi, ceratura.

Mentre le nuove tecnologie CAD CAM possono aiutare il tecnico nella fase realizzativa delle sottostrutture.

Il problema dei chipping

Il relatore ritiene che il problema dei chipping sia in gran parte correlato all’ esperienza de tecnico e li ritiene correlati ad aree di ceramica non sostenute adeguatamente sostenute da zirconia.

Ne consegue che la morfologia della sottostruttura non deve semplicemente presentare un disegno anatomico dettato dal software ma una progettazione modificata dal tecnico in modo da avere una struttura che possa sostenere efficacemente la porcellane nelle zone di maggior carico occlusale.

In ogni caso nella fase di progettazione rimane fondamentale l’ apporto culturale del tecnico

Al centro di tutto abbiamo sempre il progetto sia per un elemento singolo o una riabilitazione completa

QUANDO POSSIAMO FARE UNA PROGETTAZIONE AL CAD

SI

• Sufficienti riferimenti per una corretta modellazione
• Presenza dell’ antagonista
• Massima intercuspidazione

NO

• Realizzazioni protesiche antagoniste
• Full-arc
• Lavori in relazione centrica

TECNICA CAD CAM, VANTAGGI, SVANTAGGI E LIMITI

Vantaggi

Tecnica applicabile a tutti i materiali
Protocolli di produzione codificati e riproducibili
Predicibilità dei risultati
Riduzione dei tempi di produzione
Utilizzo di nuovi materiali
Più facile apprendimento operativo

Svantaggi

Impossibilità di reintervento
Progettualità nei casi complessi
Riorganizzazione del laboratorio
Investimento economico piuttosto elevato

Limiti

Difficoltà di sviluppo
Questo è dovuto non tanto ad un problema legato all’ odontotecnico ma al fatto che la ricerca è legata alle aziende.

CONCLUSIONI FINALI

Viene sottolineata dai relatori l’ importanza fondamentale del piano di trattamento globale del paziente

E che le grandi innovazioni sono sviluppate dall’ uomo e per questo non possono prescindere dal suo pensiero tradizionale