Eventi

• Prossimi eventi
  • 2012
• Eventi passati
  • 2011
  • 2010
  • 2009

Dottor Paolo Vigolo

L’impronta in protesi su impianti

C’è una grande differenza tra l’impronta su impianti, che è fondamentalmente un’impronta di trasferimento, e quella su denti che è un’impronta di precisione che mira a registrare quanto più possibile i dettagli, fondamentali per la precisione protesica. La precisione marginale è determinante per la prognosi dei restauri protesici, un deficit di recisione marginale comporta l’esposizione del film di cemento e la possibile insorgenza di problemi endodontici e parodontali (Goldman et al J Endodont 1982, Valderhaug et al. J Oral Rehabilit 1976, Valderhaug et al J Periodontol 1977, Lang et al J Clin Periodontol 1983

La qualità dell’impronta su denti è determinata da: –tempi –tecniche –materiali .

I tempi sono dettati dalla situazione parodontale: (Dowling, Maze, Kaldahl: postsurgical timing of restorative therapy: a review. J Prosthodont 1994;3:172-77: è fondamentale attendere i tempi fisiologici dopo la chirurgia in modo da poter lavorare su tessuti stabili. I tessuti spessi , più comuni nelle zone posteriori, tendono a ricrescere, quelli sottili a recedere e nelle aree di rilevanza estetica è consigliabile aspettare almeno 6 o 7 mesi dopo la chirurgia. )
I tempi sono brevi se: - il paziente ha una buona salute generale -le tecniche protesiche non danneggiano la gengiva -i margini sono sopragengivali - l’estetica non è un fattore determinante nel caso trattato.

Modalità di retrazione dei tessuti: - fili retrattori -anelli di rame -elettrobisturi. La più utilizzata ora è la tecnica con i fili retrattori, che prevede l’uso di un doppio filo: un filo retrattore vero e proprio posizionato nel solco e che serve a mantenere asciutto il solco ed un filo deflettivo che scosta la gengiva marginale e viene tolto al momento dell’impronta. Il filo deve essere il più sottile possibile e va utilizzato uno strumento adatto traumatico.
La retrazione gengivale è un atto chirurgico, e in condizioni ottimali la percentuale di retrazione irreversibile causata dalle tecniche di impronta equivale a 0,1 mm. Con preparazione sempre meno aggressive grazie alle nuove possibilità restaurative meno aggressive si può diminuire la quota di preparazione sottogengivale e essere quindi meno invasivi nei confronti dei tessuti. Con tessuti sottili e preparazioni poco aggressive si può utilizzare anche un solo filo retrattore.

Portaimpronte individuale: caratteristiche= - rigidità – stabilità – spessore di 3 mm – spazio interno di 3-4 mm – bordo arrotondato – stops tridimensionali – verniciato con adesivo.
Il p.i. permette di sfruttare a meglio il recupero elastico del materiale dopo l’uscita dal sottosquadro (The influence of the impression tray on the accuracy of impressions for crown and bridge work--an investigation and review. Carrotte PV, Johnson A, Winstanley RB.Br Dent J. 1998 Dec 12-26;185(11-12):580-5)
La realizzazione del p.i. deve seguire alcune regole, tra le quali una relativa ai sottosquadri prevede che la distanza tra il dente e la parete del portaimpronta debba essere almeno il doppio dell’entità del sottosquadro. Il p.i. deve permettere la fuoriuscita del materiale per non schiacciare la gengiva contro il dente. La rimozione del cucchiaio deve seguire gli assi dei denti preparati, quindi nell’arco superiore la rimozione deve avvenire dalla parte opposta a quella del dente preparato, nell’inferiore dal lato del dente preparato.

Materiali da impronta: definiti dalla ISO in base alla loro consistenza. Atissima viscosità=putty - Alta viscosità=heavy body – Media viscosità=medium body – Bassa viscosità=light body. Aumentando la viscosità aumenta il supporto che il materiale fornisce ma al contempo ne diminuisce la precisione.

Tecniche di impronta: - In due fasi (doppia impronta, la prima impronta viene ribasata con un materiale a più bassa viscosità) - Monofase, che può essere realizzata con due materiali, uno più viscoso ed uno meno viscoso contemporaneamente, o in un solo materiale. Il materiale ad alta viscosità fornisce il supporto e quello meno viscoso registra i dettagli.
L’impronta in due fasi (doppia impronta:putty-wash), è stato dimostrato essere meno precisa perchè c’è un alto rischio di deformazione: la compressione del putty che è già indurito può provocare la deformazione del light body influenzandone il ritorno elastico.
L’impronta monofase può essere realizzata con uno o due materiali, in letteratura non c’è una risposta univoca, personalmente combino un materiale medio con uno a bassa viscosità, ma non vi sono evidenze certe in merito, c’è anche chi sostiene che con le preparazioni orizzontali si possa utilizzare un unico materiale e con quelle verticali sia opportuno proprio per la natura del rapporto tra dente limati e gengive usare un materiale più fluido con uno più viscoso come supporto..( The effect of surface moisture on detail reproduction of elastomeric impressions. Johnson GH, Lepe X, Aw TC. J Prosthet Dent. 2003 Oct;90(4):354-64)

Caratteristiche dei materiali da impronta

• Precisione
• Resistenza allo strappo
• Resistenza alla compressione
• Idrofilia e “intimo contatto”
• Tissotropia
• Scorrevolezza di lavoro per evitare le deformazioni elastiche dovute alla prepolimerizzazione
• Massimo ritorno elastico per evitare deformazioni permanenti, fondamentale è l’uso dell’adesivo che io uso applicare addirittura il giorno precedente, combinando il vantaggio dovuto al portaimpronta individuale alla stabilità fornita da un adesivo nel quale tutta la componente volatile è evaporata.
• Tissotropia
• Disinfettabilità
• Odore e sapore neutro

I materiali più utilizzati oggi sono i polieteri ed i polivinilsilossani, i primi sono per la loro composizione intrinsecamente idrofili, mentr i siliconi sono più idrofobici.

Ogni spostamento del materiale nella prima fase di polimerizzazione può provocare una non visibile deformazione, quindi è importante mantenere ferma l’impronta nella bocca del paziente soprattutto nei primi minuti.

Solo una buona preparazione ed un’ottima retrazione gengivale possono consentire un’impronta valida, nell’impronta si ritrova solo quello che si può vedere ad occhio nudo a gengiva retratta.

SOSTANZE CONTAMINANTI
Residui di prorotti utilizzati per pulire i pilastri: alcool, cloroformio, solventi, devono essere eliminati accuratamente. L’acqua ossigenata può provocare la comparsa di bolle d’aria nel materiale da impronta e compromettere la polimerizzazione.

Contaminanti dei polieteri: adrenalina e solfato ferroso associati ai fili retrattori - utilizzare fili con solfato o cloruro di alluminio o meglio nulla – risciacquare accuratamente l bordi delle preparazioni dopo la rimozione dei fili.

Contaminanti dei siliconi:- metacrilati, solfuri, fosfine inattivano i catalizzatori al platino, quindi:

• Non usare guanti in lattice per impastare
• Non toccare i fili retrattori con i guanti
• Pulire con alcool o sabbiare il portaimpronta in resina
• Non prendere l’impronta dopo aver ribasato un provvisorio
• Pulire con alcool il dente dopo aver eseguito l’ibridizzazione della dentina

IMPRONTA SU IMPIANTI
FINALITA’: Modello di lavoro in cui la posizione degli analoghi degli impianti riproduca fedelmente la posizione degli impianti nella bocca del paziente.

Fattori determinanti:
TEMPI- si può fare l’impronta al momento dell’inserimento o in momenti successivi, dobbiamo comunque sempre pensare che c’è un prezzo da pagare per le manovre chirurgiche (Tarnow: ci si può aspettare una recessione di circa 1 mm dal momento della connessione del pilastro alla stabilità dei tessuti)

MATERIALI –devono trattenere rigidamente i copings da impronta evitandone movimenti accidentali -determinare una distorsione minima posizionale degli analoghi nel modello di lavoro durante le fasi di laboratorio – registrare la morfologia tissutale

La letteratura relativa alle impronte in protesi su impianti è basata sull’utilizzo dei polieteri, e avalla l’uso del p.i. individuale (Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays. Burns J, Palmer R, Howe L, Wilson R. J Prosthet Dent. 2003 Mar;89(3):250-5. ), che si può usare con due tecniche

1. coping pick-up. Risulta essere l’ impronta più precisa.
2. coping transfer. Date le difficoltà di riposizionamento del complesso transfer analogo nell’impronta questa impronta non risulta particolarmente precisa.

Nei nostri lavori abbiamo studiato una modifica dei coping pick up facendo delle misurazioni e verificando che sabbiando i copings e applicandovi l’adesivo l’impronta era decisamente più precisa rispetto al coping liscio, perché si minimizzano i micromovimenti durante le fasi di rimozione e di applicazione degli analoghi e realizzazione del modello.
Abbiamo cominciato a utilizzare questo tipo di tecnica anche per gli impianti multipli, verificando la precisione del modello di lavoro in base alla passività di inserimento di un template in metallo. Sono stati verificati vari tipi di tecnica, con modifiche e senza e con unione dei copings tramite resina stabilizzata 24 ore. Le misurazioni su un piano dello spazio hanno mostrato che: le impronte più precise sono ottenute con i copings splintati o modificati, le meno precise sono quelle ottenute con i copings lisci. Quindi adesso invece di splintare i copigs, che comporta un impronta iniziale sulla quale in laboratorio il tecnico deve costruire lo splintaggio e farlo stabilizzare, preferisco sabbiare e verniciare di adesivo i copings, è un metodo più rapido e ugualmente preciso.

IMPRONTE SU IMPIANTI A CONNESSIONE INTERNA
Il problema di fondo in protesi su impianti è che gli impianti non sono tutti uguali. Da uno studio effettuato con l’Università di Padova per stabilire su un modello in resina con 4 impianti quale fosse la tecnica più precisa: sul piano orizzontale le misurazioni dicono che la tecnica più precisa è quella con i copings splintati, seconda ma con differenza statisticamente significativa è quella con gli impianti irruviditi. Il problema è che con la connessione interna, a causa della fuoriuscita dalla connessione, al momento della disinserzione dell’impronta si genera uno stress da deformazione che non viene completamente ricuperato dal materiale. Quindi con questo tipo di impianti, quando non siano completamente parallelli, va utilizzata una tecnica con coping transfer (Calesini Scipioni Micarelli Canalis Quint Dent Tech 2005; 28:71-86; Akca Cehreli, JOMI 2004 19:517-523)
In realtà ricordiamo sempre che quello che conta non è solo la presa dell’impronta, quanto inserire gli impianti in posizione corretta,

OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

Obiettivo dell’impronta in protesi su impianti: ottenere un modello di lavoro preciso, con analoghi che riproducano fedelmente la posizione degli impianti stessi.

Goll, (Production of accurately fitting full-arch implant frameworks: Part I--Clinical procedures.Goll GE. J Prosthet Dent. 1991 Sep;66(3):377-84.) diceva che era praticamente impossibile ottenere qualcosa di assolutamente passivo e preciso con le tecniche disponibili, e Hecker nel 2003, ben 12 anni dopo (Cyclic loading of implant-supported prostheses: changes in component fit over time. Hecker DM, Eckert SE J Prosthet Dent. 2003 Apr;89(4):346-51.) ha detto che la precisione assoluta è impossibile ci si deve accontentare della minima imprecisione; infine Lee H. et al.( The accuracy of implant impressions: a systematic review. Lee H, So JS, Hochstedler JL, Ercoli C. J Prosthet Dent. 2008 Oct;100(4):285-91. ) ha detto che il modello di lavoro non sarà mai la perfetta replica del cavo orale del paziente.
In realtà tutti i sistemi anche i più moderni hanno il peccato originale della non perfezione dei materiali e delle tecniche, forse la soluzione sarà l’impronta digitale che eliminerà i problemi derivati dalla deformazione dei materiali e della realizzazione del modello di lavoro, fornendo i vantaggi di una tecnica più pulita, più veloce e “forse” più precisa. In letteratura però ancora c’è poco o nulla.

SUGGERIMENTI CONCLUSIVI per la presa dell’impronta su denti e impianti

• Preparazione accurata dei denti, in rispetto della situazione parodontale e del materiale che verrà usato per ricostruire, con adeguata retrazione gengivale.
• Inserzione chirurgicamente guidata degli impianti, secondo un progetto protesico.
• Standardizzazione della routine quotidiana nella presa dell’impronta. Personalmente sono un fautore del p.i. individuale e dell’uso dell’adesivo, e preferisco usare un solo tipo di materiale.

The influence of the impression tray on the accuracy of impressions for crown and bridge work--an investigation and review. Carrotte PV, Johnson A, Winstanley RB.Br Dent J. 1998 Dec 12-26;185(11-12):580-5
Dowling, Maze, Kaldahl: postsurgical timing of restorative therapy: a review. J Prosthodont 1994;3:172-77

The effect of surface moisture on detail reproduction of elastomeric impressions. Johnson GH, Lepe X, Aw TC. J Prosthet Dent. 2003 Oct;90(4):354-64)
Production of accurately fitting full-arch implant frameworks: Part I--Clinical procedures. Goll GE.
J Prosthet Dent. 1991 Sep;66(3):377-84. Review.

Cyclic loading of implant-supported prostheses: changes in component fit over time. Hecker DM, Eckert SE J Prosthet Dent. 2003 Apr;89(4):346-51.
The accuracy of implant impressions: a systematic review. Lee H, So JS, Hochstedler JL, Ercoli C. J Prosthet Dent. 2008 Oct;100(4):285-91
Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays. Burns J, Palmer R, Howe L, Wilson R. J Prosthet Dent. 2003 Mar;89(3):250-5.