Dottor Lino Iudica
Gli obiettivi protesici della chirurgia implantare
- Reintegrazione dei denti mancanti
- Ripristino della funzione masticatoria
- Ricreare e mantenere l’estetica delle zone anteriori
- Mantenere e ricreare l’integrità dei tessuti molli attorno agli impianti e ai manufatti protesici
- La pianificazione ideale del trattamento implantoprotesico passa necessariamente attraverso l’esame clinico e radiografico e dei modelli montati e attraverso lo sviluppo di un progetto protesico in funzione del quale verranno programmati numero, posizione tridimensionale, diametri e tipo di impianti etc..
L’estrazione dei denti porta ad un riassorbimento crestale centripeto nelle zone anteriori mascellari e ad un riassorbimento verticale nelle zone inferiori. In una cresta non sufficiente vi sono tecniche per aumentare l’osso a disposizione: GBR, innesti di osso autologo o eterologo, distrazione ossea o elevazione delle membrane sinusali e nasali.
Per rendere i siti estrattivi idonei al trattamento impiantare si possono utilizzare tecniche di GBR o di “ridge preservation”; importante è anche la scelta del timing dell’inserzione implantare.
I materiali per la “ridge preservation” sono fondamentalmente l’idrossiapatite, il corallo, l’osso liofilizzato umano o animale, i biovetri e il tricalcio fosfato. Personalmente non utilizzo membrane ma spugne di fibrina come contenzione dei materiali inseriti. I tempi di attesa vanno dalle 8 alle 16 settimane, meglio aspettare un po’ di più quando il volume da conservare è esteso.
Per realizzare il restauro si può utilizzare la tecnica “DCS” , che si avvale di transfer uniti da una chiave in resina che viene provata sul modello in laboratorio (Foce E.; Di Febo G.; Bonfiglioli R.; Migliori M. Metodo d'impronta DCS: conometrico e pick-up in rapporto alla connessione implanto-protesica interna ed esterna. Quintessenza odontotecnica 2005; 6:120-136.) - Negli ultimi anni il restauro delle edentulie parziali è sempre più frequente nelle terapie implantari soprattutto con l’avvento del CAD-CAM e della chirurgia guidata, seguiti spesso dal carico immediato. Qual è l’origine del protocollo clinico che mostrerò, risolto con la chirurgia guidata? L’origine è sempre la tecnologia CAD-CAM, perché la chirurgia guidata, che si potrebbe definire prototipizzazione medica, si divide fondamentalmente in un momento CAD, in cui il computer acquisisce i dati e sviluppa un progetto, ed in un momento CAM, nel quale vengono realizzate le mascherine chirurgiche da una macchina utensile governata da un software. La domanda implicita è se è un sistema preciso, ovvero se funziona: gli errori che vengono rilevati sono di tipo micrometrico, l’unica possibilità di errori sta nella successione dei passaggi costruttivi, e per questo preferiamo costruire nella prima fase solo provvisori, mai definitivi, che ribasiamo nella bocca dei pazienti per evitare le eventuali tensioni. Nel caso mostrato vengono inserite delle palline di guttaperca nella protesi totale del paziente, con la quale farà la TAC. Con la scansione della protesi del paziente viene poi realizzata la dima per la chirurgia, che verrà fissata in bocca per eseguire l’intervento in modo da poter inserire gli impianti in modo guidato e comodo. Personalmente preferisco non arrivare a fine corsa con il manipolo, ma inserire gli impianti a mano e in modo alternato a destra e sinistra per evitare distorsioni nella posizione della mascherina.
- Mantenere o ricreare estetica zone anteriori. Sono state ben descritte le sequenze che si verificano nei siti dopo l’estrazione dei denti: contrazione coagulo, ridotto apporto vascolare nella corticale vestibolare, scomparsa del supporto vascolare proveniente dal legamento parodontale, riassorbimento osteoclastico di difesa e avvento delle cellule infiammatorie. E’stato riportato che se la corticale è sottile, inferiore a 1,3 mm, la perdita verticale immediata è di 3 mm, mentre una corticale superiore a 2 mm è relativamente stabile. Quindi senza tecniche di preservazione negli alveoli sottili non avremo un alveolo simile all’originale. La scuola di Firenze ha valutato il riassorbimento di alvoli postestrattivi con e senza preservazione, e i risultati sono migliori con le manovre di preservazione.
Chen e Buser,( Early implant placement following single-tooth extraction in the esthetic zone: biologic rationale and surgical procedures. Buser D, Chen ST, Weber HP, Belser UC. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Oct;28(5):441-51) riportano i timing terapeutici in siti con difetti perimplantari superiori a 2 mm e o pareti non intatte; le tecniche con membrane e materiali per supportarle hanno dimostrato di ottenere rigenerazione ossea e osteointegrazione. - Mantenere l’integrità dei tessuti molli perimplantari. Cairo, (Soft tissue management at implant sites. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):163-7) in una revisione sistematica della letteratura conclude che il tessuto cheratinizzato non rappresenta un tessuto indispensabile per il mantenimento della salute e la sua mancanza non inficia la salute impiantare a lungo termine. E’ tutto da vedere però il potenziale beneficio delle manovre di aumento di gengiva cheratinizzata nelle zone di rilevanza estetica. Il palato è una miniera di tessuto cheratinizzato, quindi se occorre si porta il tessuto palatale sul versante vestibolare, anche se personalmente oggi non impazzisco più per aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato attorno agli impianti.