Dott. Mauro Merli
Il follow up in protesi su impianti
Premessa: l’analisi corretta della letteratura è la chiave di lettura per comprendere i risultati della ricerca, che rappresentano la spina dorsale dell’approccio culturale e delle scelte cliniche adottate, quindi c’è necessità di comprendere quali sono i livelli di affidabilità delle ricerche cliniche, dai case series ai RCT.
Inoltre la letteratura va interpretata criticamente, per esempio in una metanalisi del 1998 Lindh e colleghi, ci dicono che dopo 7 anni le corone singole su impianti hanno una percentuale di sopravvivenza del 97,5%, mentre le protesi parziali su impianti del 93,6%.
A meta-analysis of implants in partial edentulism. Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. Clin Oral Implants Res. 1998 Apr;9(2):80-90.
I criteri di sopravvivenza e successo utilizzati prevedevano: - Ottenimento integrazione- Stabilità riabilitazione protesica - Stabilità osso marginale- Percentuale di sopravvivenza impiantare
Questi criteri però non coprono tutte le possibili complicazioni che possono verificarsi, comprese quelle esteteiche, quindi vanno ampliati nell’ottica della “patient centered medicine” e devono tenere conto di:
- Armonia della protesi con le strutture circostanti
- Armonia dei tessuti perimplantari
- Stabilità nel tempo dei tessuti molli perimplantari
- Grado di accettazione psicologica da parte del paziente
- Grado di soddisfazione soggettiva del paziente
EDENTULIA SINGOLA
Jung e coll in una revisione sistematica della letteratura su sopravvivenza e complicazione a 5 anni riportano che la sopravvivenza implantare è del 96,8% dopo 5 anni, con un tasso di complicanze tecniche del 12,7 % e biologiche del 9,2%
A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns.
Jung E, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP.
Clin Oral Implants Res. 2008 Feb;19(2):119-30.
Dal momento che nelle edentulie singole il successo dipende molto dalla stabilità dei tessuti marginali Rompen nel 2008 descrive per il trattamento tessuti marginali la modifica della porzione transmucosa del pilastro per favorire un guadagno verticale dei tessuti marginali (53,3%)
Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study.
Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl):S119-25
EDENTULIA PARZIALE
Revisione di Pjetursson del 2007 (che denota una assenza di RCT):
Tasso di fallimento: 1% delle protesi con followup a 5 anni, 1,5% a 10 anni.
Sopravvivenza implantoprotesica: 95,2% a 5 anni e 86,7% a 10 anni.
Va considerato che i dati, già non esaltanti, non consideravano i criteri estetici, quindi probabilmente diminuirebbero alla luce di criteri più ampi.
Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M.
Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:97-113.
Salvi e Bragger nel 2009 hanno pubblicato una revisione sui fattori di rischio in implantoprotesi suddivisi in rischi meccanici (componenti prefabbricati) e tecnici (strutture fabbricate in laboratorio) su 300 articoli solo 33 rispondevano ai criteri di inclusione.
Hanno individuato i seguenti fattori di rischio:
- Tipo di elemento restaurato
- Cantilever
- FPD cementata o avvitata
- Pilastri angolati
- Bruxismo
- Crown implant ratio e materiale di rivestimento(che non sembrano influenzare la sopravvivenza)
- Lunghezza sovrastruttura
- Materiali protesici
- Numero impianti a supporto FPD
- Storia di complicanze tecniche/meccaniche
Di questi la presenza di cantilever, il bruxismo, la storia di complicanze sono significativamente associati a complicanze. Crown implant ratio e materiale di rivestimento non sembrano influenzare la sopravvivenza implantare.
Mechanical and technical risks in implant therapy. Salvi GE, Brägger U.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:69-85
EDENTULIA TOTALE
Opzione terapeutiche vastissime, dalla overdenture su un solo impianto a restauri fissi su 6-8 impianti.
Per la sopravvivenza una pietra miliare è lo studio di Ekelund 2003 con le percentuali di sopravvivenza impiantare e protesica a 20 anni. Sopravvivenza implantare del 99%, protesica quasi 100%.
Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark system implants over more than 20 years.
Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Int J Prosthodont. 2003 Nov-Dec;16(6):602-8.
Negli ultimi decenni il protocollo protesico anche del mascellare superiore è stato completamente ridisegnato, lo studio di Lambert del 2009: analisi della sopravvivenza impiantare in relazione al disegno protesico, al materiale di rivestimento, al numero e alla disposizione degli impianti. 33 lavori, più di 8000 impianti. 94% sopravvivenza impiantare a 1 anno, ma 87% a 15 anni, e questi dati vanno comunicati al paziente in fase di piano di trattamento. Disegno protesico e materiale da rivestimento non sembrano influenzare la percentuale, mentre il numero e la distribuzione impianti invece sì.
Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla.
Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO.
J Periodontol. 2009 Aug;80(8):1220-30.
Quali sono i risultati implantari in pazienti con storia di malattia parodontale?
Ong 2008, su 9 articoli che valutavano le performances degli impianti in soggetti con suscettibilità alla malattia parodontale rispetto a soggetti che avevano perduto i denti per altre cause. Emergeva in modo chiaro come i pazienti che hanno avuto parodontite, particolarmente di tipo 3 (aggressiva a generalizzata) , risultino avere un maggior tasso di perdita ossea e perimplantite rispetto ai pazienti non parodontali.
Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects.
Ong CT, Ivanovski S, Needleman IG, Retzepi M, Moles DR, Tonetti MS, Donos N
J Clin Periodontol. 2008 May;35(5):438-62
CONCLUSIONI
Complicanze tecniche e meccaniche minori e maggiori , sommate tutte insieme, a 10 anni superano il 30%,.
Le complicanze biologiche, soprattutto per i soggetti suscettibili alla malattia parodontale, hanno percentuali rilevanti, questo richiede adottare protocolli quanto più rigorosi possibile, anche se l’evidenza relativa ai protocolli di trattamento delle perimplantiti è scarsa.
E’ MOLTO PIU’ FACILE POSIZIONARE UN IMPIANTO CHE MANTENERLO NEL TEMPO IN SALUTE, SIA PER LE COMPLICANZE TECNICHE CHE PER QUELLE BIOLOGICHE.