Dott. Maurizio Zilli
LA DIAGNOSI ED IL PIANO DI TRATTAMENTOIl relatore stressa l’importanza di una diagnosi corretta, e delinea una flow-chart degli approfondimenti diagnostici necessari o utili alla “caratterizzazione” della malattia, del grado di avanzamento e compromissione delle strutture e delle relative possibilità di recupero, allo scopo di poter esprimere una corretta “stratificazione” prognostica, ed in base ad essa uno o più piani di trattamento.
Dal momento che in un caso clinico la diagnosi è una sola mentre i piani di trattamento invece possono essere molteplici, la relazione tratterà degli aspetti diagnostici.
DIAGNOSI: processo volto a caratterizzare compiutamente la natura e/o gli esiti di una determinata condizione morbosa onde consentire un’adeguata stratificazione prognostica ed un proprio approccio terapeutico. Concetto imprescindibile è l’approfondimento diagnostico, che ci metterà anche in grado di stratificare la prognosi per capire se è necessario un trattamento, e se il/ i trattamenti possibili miglioreranno apprezzabilmente la prognosi.
CONDIZIONI che possono richiedere intervento protesico: Carie, Parodontite, Parafunzioni, Traumi, Agenesie, Alterazioni dell’ anatomia dello smalto, Cisti e neoplasie, Danni iatrogeni.
ITER DIAGNOSTICO: Se alla prima visita si può esprimere subito una diagnosi ed un piano di trattamento il caso viene definito semplice. Se invece sono necessari trattamenti preliminari, o urgenze, il caso può essere considerato complesso, in maggiore o minore estensione. Il/ i piani di trattamento devono essere sviluppati dopo un attento ascolto delle priorità del paziente e tenendo ben presente la stratificazione prognostica alla luce del/ dei piani formulati.
Quindi dal momento della prima visita si possono distinguere tre fasi:
FASE 1: Diagnosi
FASE 2: Terapie specialistiche preprotesiche
FASE 3: Realizzazione protesica, alla quale segue il mantenimento.
PER FORMULARE LA DIAGNOSI QUAL È IL RUOLO DEGLI ESAMI AGGIUNTIVI? QUALE LA LORO INTERPRETAZIONE?
Dopo aver ribadito l’importanza della raccolta diagnostica (tramite esami radiografici, strumentali con i modelli di studio e altro se necessario) il relatore ribadisce che è fondamentale una corretta e completa cartella clinica che ci consenta di raccogliere i dati con sistematicità e che sia univoca e comprensibile anche da altri operatori.
ESAME CLINICO:
Anamnesi, generale e stomatologica.
Ispezione e palpazione delle strutture extraorali: Muscoli, ATM, Valutazione della dimensione verticale (Peter Dawson, Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems, Mosby 1994), Valutazione estetica (analisi delle caratteristiche anatomiche dei denti e dei loro rapporti con i piani, le linee e le strutture anatomiche di riferimento)
Esame del cavo orale: Denti, Presenza di: denti mancanti -Placca e tartaro- Elementi parzialmente inclusi- Attrito fisiologico o patologico (abrasioni, erosioni, effrazioni) - Malposizione, migrazioni, punti di contatto, diastemi, carie o residui radicolari-Protesi inadeguate - Piano occlusale (curve di Spee e Wilson) – Mobilità - Estetica
Caratterizzazione della malattia: per ogni aspetto diagnostico, endodontico, parodontale, conservativo, ortodontico, vanno stabiliti il grado di compromissione e le prognosi, per valutare la mantenibilità dei denti compromessi e dell’intero sistema. Bisogna arrivare al massimo LIVELLO di approfondimento diagnostico per ogni aspetto del paziente, ricorrendo anche agli specialisti in materia.
Ricordiamo che ogni terapia ha dei fattori di rischio intrinseci, e deve esserci un bilancio positivo tra i fattori di rischio della malattia e quelli della terapia nell’ottica di migliorare la prognosi, ovvero: i fattori di rischio delle terapia devono essere inferiori a quelli del paziente non trattato per la prognosi del sistema.
Un discorso a parte merita la mobilità; La classificazione è nota e la divide in tre gradi (1°: orizzontale da 0,2 a 1 mm/ 2°: orizzontale da 1 a 2 mm/ 3°: orizzontale superiore a 2 e verticale)(Lindhe-Nyman J Clin Periodontol 1975;2:67), ma soprattutto bisogna distinguere, per poter fare diagnosi di eventuale trauma da occlusione, tra mobilità stabilizzata e mobilità in aumento progressivo, solo in presenza della quale si può parlare di trauma da occlusione; ricordiamo che in presenza di infiammazione il trauma può aumentare la velocità del riassorbimento osseo (LIndhe, Nyman, in “Clinical Periodontology” cap 21 pagg 457-506)
Esame dei tessuti molli
La valutazione parodontale è di assoluto interesse protesico perché la stabilità dei pilastri protesici dipende dalla stabilità dei tessuti di sostegno: caratteristiche anatomiche e cliniche delle gengive (forma aspetto colore, posizione, recessione)/profondità di sondaggio/Sanguinamento al sondaggio, CAL/ Sanguinamento(FMBS)/Tasche purulente o ascessi/Forcazioni
Aspetto tessuti extragengivali (palato, guance, lingua)
Valutazione degli spazi edentuli (anatomia, ampiezza, posizione)
Importante differenziare tra gengivite (infiammazione dei tessuti parodontali senza perdita di attacco) e parodontite (infiammazione dei tessuti parodontali con perdita di attacco connettivale)(Ronnery RR Classification of periodontal diseases Perio 2000 2002, 2:11- 25), caratterizzare le lesioni interradicolari e differenziarle nell’origine: parodontale, traumatrica , endodontica o combinata. Molto importante la profondità di sondaggio, considerata un fattore di rischio per la progressione della malattia parodontale. Il sondaggio inoltre serve anche per monitorare il paziente e verificare l’efficacia del trattamento.
Lesioni interradicolari: ubicazione degli imbocchi e monitoraggio. Importante la diagnosi differenziale tra lesioni endodontiche e parodontali, può significare la perdita o meno di un pilastro strategico.
VALUTAZIONE FUNZIONALE: Rapporti occlusali statici e dinamici- Capacità masticatoria (importante trarre tutte le informazioni possibili dal paziente al paziente)- Fonetica
VALUTAZIONE RADIOGRAFICA
Intraorale = tecnica parallela con centratore di Rinne, periapicale e bite-wing. Sembra scontato far le lastre bene con il centratore, ma anche il centratore deve essere utilizzato correttamente perché può dare falsi di immagine.
Extraorale=l’ortopanoramica ingrandisce del 12% e dà un’elevata distorsione e immagini poco nitide.(hauvet 1992)
TAC dell’ ATM o radiografia transcraniale obliqua, in qualche caso sono indicate per approfondire la diagnosi a livello delle articolazioni.
TAC dei mascellari, utile in caso di riabilitazioni implantari alla determinazione della densità ossea (Tabella di Housfield)e a classificare macroscopicamente la qualità ossea (Misch CE 1999); con le ultime evoluzioni tecnologiche possibile la pianificazione CAD CAM della terapia implantare (Schneider Clin Oral Impl Res 28 (SUppl4) 200?8-9?
ESAME DEI MODELLI
Se dall’esame dei modelli non montati in articolatore si possono trarre utili informazioni (Forma dei denti, Abrasioni, erosioni, abfrazioni/Posizione dei denti/Punti di contatto, diastemi/Tavolato occlusale e selle edentule/Piano occlusale curve Spee e Wilson/Rapporto occlusale statico, stabilità della massima intercuspidazione e classe occlusale di Angle/Valutazioni estetiche), per impostare il trattamento sono di estrema importanza l’analisi dei modelli montati in articolatore per valutare il rapporto esistente tra la massima intercuspidazione e la relazione centrica ed i rapporti dinamici tra le arcate.
Test di sensibilità ed altri esami strumentali possono essere utili.
Gli esami ematochimici sono utili in terapie estese per valutare lo stato globale del paziente, ed in generale consentono una stima di alcuni fattori di rischio parodontali importanti per la valutazione prognostica:diabete scompensato, alcuni fattori genetici.
Dopo la visita si classifica il caso in semplice e complesso a seconda della possibilità di approfondimento diagnostico in prima visita o solo dopo la terapia igienica iniziale. I casi complessi sono quelli dove ci sono urgenze e/o vi è la necessità di una riabilitazione igienica orale per ridurre la flogosi onde poter caratterizzare lo stato parodontale e/o quando sono necessari i modelli montati in articolatore per lo studio del caso perché ci sono segni di alterazioni dell’equilibrio occlusale. Caratterizzare la malattia parodontale significa dettagliare i sondaggi, i problemi muco gengivali, i livelli delle forcazioni, la mobilità; tuti questi parametri vanno riesaminati dopo la terapia igienica iniziale per valutare quali pilastri sono affidabili e quali no, sia dal punto di vista parodontale che endodontico e strutturale, anche in base alla posizione occlusale ed al valore strategico. E’ fondamentale che in rivalutazione si faccia la stessa raccolta dati della prima visita.
COME INTERPRETARE I DATI PER FORMULARE UN PIANO DI TRATTAMENTO?
Nella decisione terapeutica va tenuto conto di tutti i fattori di rischio, particolarmente quando si debba scegliere tra le opzioni riabilitative di uno spazio edentulo se ricorrere a protesi convenzionale ancorata a pilastri naturale o a protesi ancorata ad impianti.
CARATTERIZZAZIONE DELLO SPAZIO EDENTULO: Le possibili scelte in caso esista una lacuna edentula sono: Mantenimento dello spazio, protesi ancorata a pilastri naturali, protesi ancorata a pilastri artificiali. La scelta va eseguita alla luce delle valutazioni globale del caso, e dopo la attenta valutazione delle esigenze oggettive e soggettive del paziente.
Caratterizzazione degli spazi edentuli:
- eziologia della edentulia (per esempio sappiamo esistere un aumentato rischio di fallimento implantare in casi di pregressa malattia parodontale)
- carattere dello spazio (ampiezza, anatomia tessuti duri e molli, posizione)
- Caratterizzazione dei denti che delimitano lo spazio eentulo(posizione e integrità anatomica, livello di supporto parodontale, numero dei denti utilizzabili come pilastro, vitalità, quantità tessuto residuo, tipo di ricostruzione, mobilità, denti che necessitano rizotomia o rizectomia)
- Rapporto occlusale e antagonista (protesi mobile, impianti etc)
- presenza di parafunzioni (sono devastanti e non sono controllabili, al contrario della placca che può essere oggetto di istruzioni di igiene) Bruxismo e serramento sono sempre più presenti e dannosi.
Non è detto che tutti gli spazi edentuli vadano per forza “riempiti”, se non migliorano la prognosi e non migliorano la funzione non ci sono indicazioni.
Valutazione fattori di rischio parodontali:
Fattori di rischio (confermati da studi longitudinali)
Fattori di suscettibilità (conf da studi longitufdinali) Genetica, Età
Indicatori di rischio (confermati da studi orizzontali)
Predittori di rischio (conseguenza della malattia)
La valutazione della terapia implantare deve tener conto di tutti i fattori di rischio, parodontali ed implantari: Fattori correlati al fallimento implantare (Esposito eur J Oral Science 1999 104 ): Sistemici generali/Locali (endogeni)/Iatrogeni (esofeni)
Il rischio per la parodontite si modifica durante la vita (diabete , fumo, anche la genetica si modifica, alcune patologie si slatentizzano)
AMPIEZZA DI UNO SPAZIO EDENTULO:corta fino a 10 mm, media fino a 20, estesa oltre 20
I denti trattati endodonticamente aumentano il rischio prognostico dell’insieme (rischio basso: pilastri vitali, medio: pilastri non vitali, alto: pilastri non vitali e resezione radicolare).
QUALITA’ DI UNO SPAZIO EDENTULO:
Classificazione difetti spazio edentulo: orizzontali, verticali, combinati (Seibert 1983)
Valutazione qualità ossea (Lekhom Zarb Albrektsson T,)
Posizione dello spazio edentulo; Meno rischio zona edentula sottoposta a forza compressiva (inferiore), più rischi sottoposta a forza espansiva (superiore)
Stima della prevedibilità del risultato estetico, da eseguirsi in base alle valutazioni dei difetti crestali.
LA DIAGNOSI e’ una SOLA, i piani di trattamento sono mOLTEPLICI: assoluta mancanza di evidenza scientifica delle scelte terapeutiche!!
Fattori da valutare nella formulazione terapeutica protesica:
- richieste paziente
- quanti e quali elementi dentali sono mantenibili come pilastri (endopoint parodontali)
- necessità di terapia implantare
- necessità di splintaggio tra i pilastri
- tipo di preparazione dei pilastri
- possibilità di mantenere ed utilizzare la PIM (posizione di massima intercuspidazione)
- necessità di modificare la dimensione verticale
- tipo di materiale da utilizzare
- valutazioni estetiche
PDT DEFINITIVO:SEQUENZA OPERATIVA
- Chirurgia
- Endodonzia
- Molaggio selettivo per ristabilire equilibrio occlusale, se necessario
- Ortodonzia
- Ceratura d’analisi e rivalutazione
- Preparazione preliminare denti e primo provvisorio, impronte per il secondo provvisorio
- Secondo provvisorio
- Rivalutazione parodontale e rivalutazione occlusale
- Impianti, prima della chirurgia (la decisione della successione temporale tra chirurgia implantare e parodontale si definisce in base al tipo di interventi parodontali previsti)
- Chirurgia parodontale
- Impianti dopo la chirurgia parodontale
- Riadattamento del secondo provvisorio
- Rivalutazione finale con status radiografico
- Preparazione ed impronta definitiva dei denti pilastro o dei pilastri implantari
- Prova fusioni
- Prova/prove ceramica
- Prova del lavoro finito
- Cementazione
- FASI DI CONTROLLO, ISTITUZIONE DI UN PROGRAMMA DI MANTENIMENTO.
Concludendo la sua brillante relazione il dottor Zilli ci lascia un monito prezioso:
DOBBIAMO METTERE AL CENTRO DELL’ ATTENZIONE IL MALATO con la sua individualità e spesso con le sue ansie piuttosto che la malattia, e se il trattamento non è determinante nel migliorare la prognosi del sistema o il benessere del paziente è probabilmente meglio RINUNCIARE alla terapia.