Dott. Gianfranco Di Febo
Il follow up su denti naturali
Volendo parlare di follow-up due aspetti critici vanno considerati:
- I PARAMETRI di succecco. Quali sono i parametri che ci dicono che un lavoro protescio, o un pilastro è fallito? La letteratura su questi parametri non è assolutamente d’accordo.
- L’ASPETTATIVA RPOGNOSTICA: Qual è il tempo, l’aspettativa prognostica alla quale facciamo riferimento parlando di fu? Dipende dal caso e fondamentalmente dal grado di compromissione parodontale; nei casi parodontali la riabilitazione protesica è una fase di un trattamento multidisciplinare, dove i fattori di rischio per i denti pilastro comprendono tutti i fattori di rischio delle terapie specifiche, più quelli strettamente connessi alla terapia protesica stessa. In questi casi dunque le aspettative prognostiche sono più brevi.
Nell’esame della letteratura inoltre va detto che la valutazione dei rischi e la scelta del pdt va rapportata alla realtà dell’ambiente di lavoro ed all’esperienza degli operatori, e questo può spiegare le differenze esistenti tra i diversi autori, ed è per questo che la letteratura ci può dare un aiuto molto limitato.
Nel 97 Libby analizzando la longevità di protesi parziali fisse con follow-up da 4 a 19 anni trova il 15% di insuccessi. Ma in questa analisi retrospettiva vengono inclusi parametri che non sono propriamente dei fallimenti: margini imperedcisi, usura occlusale..
(Longevity of fixed partial dentures. Libby G, Arcuri MR, LaVelle WE, Hebl L. J Prosthet Dent. 1997 Aug;78(2):127-31.)
Scurria in una metanalisi ha selezionato solo 8 lavori in trenta anni di pubblicazioni, che riportavano il 4% di fallimenti di pilastri, risultante nell’ 8% di fallimento protesico a 10 anni.
( Meta-analysis of fixed partial denture survival: prostheses and abutments. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. J Prosthet Dent. 1998 Apr;79(4):459-64
Goodacre inserisce anche i problemi estetici nella lista della complicazioni.
(Clinical complications in fixed prosthodontics.Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. J Prosthet Dent. 2003 Jul;90(1):31-41.)
Nel 2004 Tan e Pietursson hanno selezionato solo 19 art su 3658 esaminati, ed hanno diviso tra complicanze biologiche e tecniche , riscontrando che la probabilità di sopravvivenza a 10 anni per protesi parziali fisse era 89,1%, mentre la probabilità di successo era del 71.1% .
(A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):654-66. Review.)
Un poco più di dati li abbiamo sulla sopravvivenza dei pilastri naturali e dei pilastri protesici in pazienti trattati per compromissione parodontale di media o grave entità, perché con l’avvento degli impianti molti autori si sono chiesti se convenisse estrarre i denti compromessi parodontalmente.
Nel 2008 Lundgren arriva alla conclusione che denti naturali con supporto parodontale ridotto ma sano sono in grado di sopportare una protesi fissa per lungo tempo e con alta sopravvivenza purché il trattamento sia adeguato e siano sottoposti a prevenzione. Un supporto del 30% può essere sufficiente anche a lungo termine.
To save or to extract, that is the question. Natural teeth or dental implants in periodontitis-susceptible patients: clinical decision-making and treatment strategies exemplified with patient case presentations. Lundgren D, Rylander H, Laurell L. Periodontol 2000. 2008;47:27-50
Bragger e Lang in una revisione di articoli su sopravvivenza di protesi fissa in casi con supporto parodontale ridotto individuano su 869 articoli solo 6 utili all’analisi, che riportavano una sopravvivenza protesica a 5 anni del 96,4% e dopo 10 anni del 92,9%.
Ante's (1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue support. Lulic M, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M, Salvi GE. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:63-72
Carnevale di Febo nel 1991, valutando solo denti posteriori rizectomizzati e protesizati, su 194 pazienti e 500 denti riposrtano 28 insuccessi per una media del 5,7 % .
A retrospective analysis of the periodontal-prosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Carnevale G, Di Febo G, Tonelli MP, Marin C, Fuzzi M. Int J Periodontics Restorative Dent. 1991;11(3):189-205.
Carnevale nel 98 in una analisi longitudinale su molari trattati e protesizzati riscontra che a 10 anni il fallimento dei denti rizectomizzati è del 6,9% mentre il fallimento protesico è il 3,4%, perché non sempre il fallimento di un pilastro porta alla perdita della protesi.
Long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study.Carnevale G, Pontoriero R, di Febo G.J Clin Periodontol. 1998 Mar;25(3):209-14.
In un altro lavoro Carnevale riporta tra gli altri dati che durante il mantenimento sono stati estratti 67 denti, di cui 60 erano protesizzati, che vuol dire il 2,2 degli elementi protesici. Quindi, come è ovvio, i denti protesizzati hanno un rischio maggiore, (circa 16 volte)
Long-term effects of supportive therapy in periodontal patients treated with fibre retention osseous resective surgery. II: tooth extractions during active and supportive therapy. Carnevale G, Cairo F, Tonetti MS. J Clin Periodontol. 2007 Apr;34(4):342-8. Epub 2007 Feb 23.
Su questi elementi dobbiamo basarci quando sviluppiamo un piano di trattamento e diamo delle aspettative al paziente.
Stiamo conducendo un’analisi retrospettiva con il dott. Bedendo ed il dott. Montebugnoli, su pazienti trattati con ricostruzioni protesiche su denti naturali con compromissione parodontale di media o grave entità dopo 20 anni di mantenimento. Terapia parodontale: chirurgia ossea resettiva, preparazione protesica: verticale (lama coltello). Vengono inclusi solo pazienti con follow up di 20 anni, e al momento abbiamo 59 pazienti , per un totale di 515 pilastri e di 682 elementi protesici .
Risultati preliminari dello studio
Pilastri persi 62 (12,4%) su 515, elementi protesici persi 97 (14,22%). La maggior parte dei pilastri, in accordo con quanto pubblicato da Carnevale viene persa per frattura (54,3%). Facendo una fotografia nel tempo , andando a fare il raffronto tra il fu a 10 anni, 15 e 20 si vede che il salto che aumenta molto la percentuale di fallimenti è quello tra 10 e 15 anni, e che si sono concentrati i fallimenti in un ristretto gruppo di pazienti.
Altri dati importanti da considerare nell’analisi del follow up sono le parafunzioni (e 41 pilastri sui 62 sono stati persi su pazienti parafunzionali), e probabilmente emergerà dall’analisi statistica dei dati che il primo fattore di rischio è la parafunzione, seguita probabilmente dal dente rizectomizzato.
Per raggiungere gli obiettivi terapeutici e ridurre i fattori di rischio per quanto riguarda la gestione delle fasi protesiche cliniche particolare importanza va data a quei fattori che sono in grado di cambiare il destino di un caso protesico su denti naturali:
- Alla motivazione all’igiene domiciliare (la mancanza di un efficace controllo di placca durante la fase causale deve escludere ogni fase successiva del trattamento)
- Gestione dei provvisori
- Gestione dei rapporti con i tessuti molli (Precisione, profilo di emergenza, posizione)
La precisione dei margini è più importante della posizione, e tra i vantaggi della preparazione verticale c’è quello di avere una migliore chiusura marginale, quindi anche su preparazioni orizzontali cerco di fare una bisellatura. Quando il tessuto è sottile l’estensione del margine nel solco deve essere minima e il profilo deve avere una forma poco prominente, se il tessuto è spesso invece il margine va esteso all’interno del solco e il profilo deve avere una forma più prominente.
Posizione del margine: la giunzione dentogengivale è il punto di incontro tra protesista e parodontologo. Se il margine di un restauro deve essere inserito in sede sottogengivale la loro estensione apicale non deve mai violare il connettivo sopracrestale.(
(Placement of crown margins in patients with altered passive eruption. Dello Russo NM. Int J Periodontics Restorative Dent. 1984;4(1):58-65. - Gestione dell’occlusione
- Protocollo di mantenimento
OCCLUSIONE
Deve esserci stabilità, per avere la quale è necessario che tutte le forze, verticali e orizzontali, siano in equilibrio.
L’obiettivo protesico è avere una funzione precisa per aver un condizionamento neuromuscolare ottimale che condurrà ad una stabilità del sistema che favorirà i fenomeni di adattamento ed il mantenimento fisiologico.
Inoltre quando i pilastri hanno un supporto parodontale ridotto avere un’occlusione stabile ed in equilibrio è fondamentale per ridurre i fattori di rischio traumatici e meccanici.
PROTOCOLLO DI MANTENIMENTO
Terminata la terapia bisogna inserire il paziente in un protocollo personalizzato che prevede richiami di igiene periodici (non meno di una volta ogni 6 mesi) controlli clinici periodici e controlli radiografici ogni 2 anni.
CONCLUSIONI
I denti naturali non devono essere considerati un ostacolo ma una possibilità che deve essere SEMPRE presa in considerazione nella scelta del piano di trattamento.