Dott. Del Lupo Riccardo
Gli obiettivi protesici della chirurgia parodontale
- Quali sono le finalità della terapia parodontale
- Quali sono le richieste del protesista al parodontologo
- Quale trattamento parodontale eseguire ai fini protesici
- Considerazioni finali
- Trattare gli ESITI della Malattia Parodontale, eliminando i fattori di rischio per ulteriore perdita di attacco. Parametri da utilizzare per la valutazione dei risultati sono sondaggio e sanguinamento. Armitage 19 99: un sito che presenta PPD (profondità di sondaggio) uguale o superiore a 5 mm ha un OR (Odd Ratio, fattore di rischio) di perdere attacco = 13, e un sito con BOP (sanguinamento al sondaggio) ha un OR=3, quindi sono siti che perderanno con maggiore probabilità tessuto di supporto. Anche le forcazioni sono significativi fattori di rischio (Cattabriga 1999, denti con problemi delle forcazioni OR= 13-17).
Altra finalità è il trattamento degli esiti di trauma (ad esempio: recessioni) e la ricostruzione dei tessuti, sia con innesti o addirittura con rigenerazione di nuovo attacco parodontale. Trattare gli esiti di eventi biologici, legati alla patologia che ha portato alla perdita del dente, può essere indicato anche per integrare gli elementi intermedi (Abrams 1990, Augment of the deformed mucosa, tecnica che prevede un lembo peduncolato prelevato dal palato posizionato vestibolarmente) - Cosa richiede il protesista? Ristabilire la funzione richiede parodonto sano e stabilità dei tessuti nel tempo, la valutazione parodontale durante tutto il trattamento parodontale è fondamentale per stabilire quali sono i denti mantenibili e utilizzabili a scopo protesico.
- Dato che i fini protesici sono principalmente avere un parodonto stabile, bisogna eliminare i fattori di rischio parodontale e per far ciò bisogna stabilire quale tecnica parodontale è la più idonea al sito in oggetto,sempre e comunque eliminare l’infezione, ma a seconda della profondità, morfologia e locazione del difetto in zone estetiche o meno può essere indicata una terapia rigenerativa, resettiva, o addirittura un semplice “open flap debriment” (OFD). Come scegliere, alla luce comunque della eliminazione dei fattori di rischio, senza compromettere il futuro del dente e quindi del lavoro protesico? Quando attuabile la GTR (Guided Tissue Rigeneration) è di certo la terapia migliore, ma vi sono dei limiti: Cortellini e Tonetti nello studio del 2004 a 10 anni hanno perso 1 dente ogni 9 pazienti con sopravvivenza dentale del 96%, che è un ottimo dato, ma nello studio è stato trattato mediamente 1 dente per ogni paziente, quindi si trattava di difetti isolati; invece noi spesso abbiamo tanti denti compromessi nello stesso paziente, spesso dobbiamo fare delle riabilitazioni in presenza di una parodontite cronica dell’adulto dove la scelta di una terapia rigenerativa, implicherebbe l’inserimento di 4 o 5 membrane nello stesso paziente, dove quasi sempre c’è anche una perdita ossea orizzontale, inoltre in un paziente che ha sicuramente dei fattori di rischio alti; se poi, come spesso accade nei nostri “pazienti tipo”, vi sono molari con forcazioni compromesse la terapia rigenerativa ha poche indicazioni (Jepsen S et al, J clinical Periodontology 2002;29 Suppl 3:103-16; discussion 160-2. Revisione sistematica comparando GTR e OFD su molari forcati: nelle forcazioni di 2° grado mascellari viene riportato un guadagno medio= 1,5, in quelle mandibolari= 1,05mm; il problema è che la completa chiusura viene riportata solo in meno del 10%, quindi nel 90% dei molari permane un difetto nella zona della forcazione che rappresenta un fattore di rischio aumentato per ulteriore perdita di attacco)
Quindi nei casi complessi la terapia ossea resettiva (ORS) , intervento apparentemente più cruento e indaginoso, ci dà maggiore sicurezza di eliminare il difetto intraosseo e ci assicura il nostro obiettivo: risanare i tessuti. Su questo tipo di terapia abbiamo ormai dati a 20 anni di follow-up, inoltre per molari che hanno compromissioni di terzo grado delle forcazioni è l’unica alternativa possibile all’impianto. Questo tipo di terapia ci consente inoltre di aver stabilità dei tessuti nel tempo. (Carnevale G., Pontoriero R. J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.: il creeping dei tessuti può continuare fino ad un anno, ed è tempo e biotipo dipendente; è quindi consigliabile aspettare i tempi giusti di guarigione per intervenire protesicamente.) In uno studio retrospettivo Carnevale riporta una sopravvivenza del 99% nei denti trattati con terapia resettiva con conservazione di fibre (J Clin Periodontol. 2007 Apr;34(4):342-8. Epub 2007 Feb 23).
Un altro punto fondamentale è l’estetica:- armonia delle parabole gengivali, che a volte richiede una chirurgia resettiva, che viene programmata con delle dime eseguite sui modelli dopo un mock-up e che servono come riferimento durante la chirurgia. Questo tipo di chirurgia oltre che ad armonizzare le parabole può essere utilizzata per la terapia delle tasche intraossee.
- terapia additiva, dove serve, con innesti connettivali, sia su denti che su creste edentule per risolvere gli esiti della perdita dei denti, a volte molto evidenti e dove possono esser utili anche tecniche rigenerative con materiali allo plastici e membrane, in questo caso non a scopo implantare ma per migliorare l’estetica nelle zone dei pontics.
- Alla fine del trattamento i pazienti dovrebbero aver conseguito i seguenti obiettivi:
- valori di sondaggio minori di 3 mm, si possono in alcuni casi accettare 4 mm ma non si dovrebbe andare oltre
- non deve esserci sanguinamento al sondaggio
- le forcazioni non devono essere sondabili. Ricordiamo che se il paziente è giovane e il difetto isolato si può provare una rigenerazione, ma in pazienti adulti, con più denti interessati dalla malattia, denti che sono pilastri protesici è necessario intervenire separando le radici e mantenendo anche le singole radici, che in un piano di trattamento ben impostato e se ben trattate sono pilastri affidabili; da ultimo per assicurare una buona prognosi, oltre al corretto trattamento parodontale, bisogna fare molta attenzione a lasciare sia sul provvisorio che sul definitivo tutti gli spazi igienici ben accessibili, e per far ciò è necessario che la preparazione del pilastro sia stata correttamente eseguita, quasi sempre applicando le regole della preparazione differenziata come sono state codificate dal dott. G. Di Febo.