Dott. Carlo Poggio
OCCLUSIONE: COME QUANDO E PERCHÉ
L’occlusione è un argomento spinoso che riguarda sempre e comunque ogni riabilitazione protesica, anche se purtroppo gli aspetti occlusali delle nostre terapie non sono, come è invece successo con quelli parodontali, stati sanciti scientificamente.
Sui libri si trovano versioni contrastanti di molte questioni relative all’occlusione, così come sulla letteratura, ed anche nella pratica clinica l’approccio cambia a seconda della specializzazione di appartenenza: - nell’approccio dell’ortodontista la “posizione” è essenziale, così come sono ben descritti i parametri morfologici che definiscono l’occlusione normale e la malocclusione. – l’approccio protesico invece si concentra più sulla morfologia dentale, sulla modellazione dei singoli elementi – l’approccio gnatologico invece è più centrato sula posizione mandibolare, la cosidetta “centrica” – l’approccio di chi invece segue la moderna “gnatologia”, e vede tutto in funzione della presenza di sintomi disfunzionali si concentra sugli aspetti relativi alla funzione ed allo stato dei muscoli e delle articolazioni indipendentemente dallo stato dentale.
I punti fondamentali dunque volendo analizzare l’argomento e trarne delle conclusioni pratiche sono:
1. COME?:
- Esiste una scienza dell’occlusione?
- Esiste un modello unico dell’occlusione a cui fare riferimento?
- Che strumenti usiamo per costruire l’occlusione in un trattamento protesico?
- Se ci sono impianti cosa cambia?
2. QUANDO?:
- In che fasi terapeutiche ci si preoccupa dell’occlusione?
- Quando è necessario cambiare l’occlusione del paziente?
3. PERCHE?:
1. COME?
- ESISTE UNA SCIENZA DELL’OCCLUSIONE?
C’è una letteratura corposissima, che negli anni è andata a cicli, enfatizzando a seconda del periodo aspetti diversi.
La gerarchia dell’evidenza scientifica (revisioni sistematiche, studi clinici randomizzati, studi clinici controllati prospettici, CCT retrospettivi, serie di casi singoli retrospettivi, casi singoli) ci porta alla consapevolezza di alcune verità:- Studi robusti sull’associazione tra occlusione e disfunzioni temporo-mandibolari (ad esempio: Gesch et al. Angle Orthodont 2004= poche associazioni tra malocclusione e occlusione funzionale e segni e sintomi di TMD) ci dicono che l’occlusione ha poco a che fare con i problemi disfunzionali, meno di quanto si pensasse qualche anno addietro
- La gran parte degli studi ha scarsa rilevanza scientifica, e anche l’evidenza riportata da fonti accreditate spesso ha poca rilevanza clinica, come una delle poche revisioni della Cochrane Collaboration relative all’occlusione, quella di Sutton et al (Cochrane Database System Review, 2005:25) che riporta che ai fini funzionali i pazienti preferiscono un’occlusione cuspidata rispetto ad una non cuspidata. Nell’ambito delle revisioni della Cochrane Collaboration è stata approvata una revisione con il dottor Schmitz e il dottor Esposito: Interventions for myogenous temporomandibular patients.A Protocol.
- In conclusione quindi possiamo dire che l’evidenza in occlusione è SCARSA.
- ESISTE UN MODELLO UNICO CUI FARE RIFERIMENTO?
Fondamentalmente sono stati descritti due modelli: il modello “ideale” e quello “naturale”. Il primo è quello che fa riferimento tra gli altri a Robert Lee ed al concetto della bio-estetica, con guide ben definite ed una morfologia cuspidata con riferimenti precisi. Ma la morfologia dei denti definisce la salute? Il modello ideale è necessario? Un trattamento estetico si giustifica per la richiesta estetica del paziente, non per una necessità prognostica, non si giustificano trattamenti protesici per una non aderenza ai modelli morfologici ideali: qualche usura o una linea incisale non perfetta, o l’assenza di una guida anteriore non giustificano un trattamento protesico .
Il modello ideale invece è necessario quando si debba riorganizzare l’occlusione con un trattamento ortodontico per avere dei parametri di riferimento da cui partire per arrivare a stabilizzare i denti, una linea guida da seguire nelle fasi successive del trattamento. In protesi i criteri sono diversi, il modello “naturale” più noto è quello proposto da Beyron, molto seguito nelle università del Nord Europa, che nel 1973 ha definito le determinanti dell’occlusione “ideale” (Beyron H. Occlusion: point of significnace in planning retorative procedures, J Prosthet Dent 1973, 32:541-52) come segue:- massimo numero di stop di centrica bilaterali
- adeguata dimensione verticale
- libertà nel range retrusivo dei contatti occlusali
- libertà multidimensionale dei contatti dinamici.
Dobbiamo però sottolineare che Beyron ha tratto il suo materiale dallo studio su 40 aborigeni australiani dei quali ben 11 soggetti presentavano abrasioni di grado 3…può essere questa occlusione “naturale” il nostro riferimento? Noi dobbiamo costruire delle protesi, non denti funzionalizzati e dobbiamo inoltre tener conto che nei nostri materiali i contatti “striscianti” sono distruttivi
Quindi gli obiettivi occlusali devono stare a metà strada tra i due modelli, ma fondamentalmente devono essere basati su “OBIETTIVI TERAPEUTICI RAZIONALI”, dove l’occlusione è disegnata per garantire a tutti i pazienti, quindi in condizioni cliniche differenti:
-comfort -stabilità -prognosi a lungo termine
Dunque a volte dobbiamo inserisci in un’occlusione abrasa ed altre puntare verso una occlusione morfologicamente ideale, a seconda del paziente e del tipo di trattamento. - CHE STRUMENTI USIAMO PER COSTRUIRE L’OCCLUSIONE IN UN TRATTAMENTO PROTESICO?
Strumenti che analizzano rapporti statici e dinamici possono essere meccanici (articolatori, archi statici e dinamici…) ed elettronici (sistemi optoelettronici, elettromiografia, termografia…)
Ma servono strumenti per fare la diagnosi?
Dal consensus AIOP del 2007 leggiamo che: la bassa sensibilità e specificità che accomuna gli strumenti di analisi li rende irrilevanti ai fini diagnostici (consensus AIOP 2007)
Quindi nessun sistema aggiunge nulla ad una buona visita, ad una raccolta dati ed una anamnesi completa. L’approccio elettromiografico per esempio non è supportato in alcun modo rispetto alle correlazioni tra attività elettromiografia e segni e sintomi di disfunzione. Allo stesso modo non ci sono supporti di alcun tipo a dimostrare le relazioni tra occlusione e postura, al contrario i sistemi elettronici risultano in:- assenza di evidenze scientifiche e di correlazioni
- ruolo preponderante di fattori extraorali ed extraocclusali
- sistemi di analisi con limiti intrinseci
- severo rischio di overtreatment
Gli strumenti che tutti utilizziamo invece sono gli articolatori, e quando li usiamo dovremmo essere attenti ad alcuni aspetti concettuali:
- gli articolatori sono strumenti che riproducono i movimenti della mandibola? Koolstra 2004 ci dimostra come i movimenti di apertura e chiusura e di masticazione non siano assimilabili a movimenti attorno ad un asse di rotazione tipo cerniera, così come anche per Gysy già nel 1910 era chiaro che l’articolatore serviva solo come guida per la costruzione di protesi, e che la mandibola non ruota attorno ai condili.
- cosa succede quando montiamo i modelli in articolatore? L’utilizzo di un articolatore definisce implicitamente una serie di parametri quantitativi, che siano essi stati misurati o meno, indipendentemente dal sistema prescelto. Questi parametri sono legati alle distanze tra i condili (ovvero gli elementi condilari dello strumento) e gli altri componenti del sistema, ed hanno un effetto geometrico teorico risultante dalla morfologia occlusale degli elementi protesici costruiti su quell’articolatore.
- i denti naturali sono “costruiti” in articolatore? Nessuno studio evidenzia relazioni tra la morfologia occlusale e determinanti condilari, la dimensione delle corone e il numero di cuspidi sono definite geneticamente, la disposizione e la dimensione del tavolato occlusale sono molto variabili e sono legate ad eventi epigenetici. La natura non usa gli articolatori per costruire i denti… ma allora cosa definisce la morfologia occlusale di una ricostruzione protesica? Se sono piccole ricostruzioni con massima intercuspidazione stabile è l’occlusione del paziente che ci guiderà nella ricostruzione, sono i denti vicini e gli antagonisti, e si potrà anche non utilizzare alcuno strumento.
Nelle terapie protesiche che coinvolgono poche superfici occlusali si deve lavorare in massima intercuspidazione, e IN MASSIMA INSTERCUPIDAZIONE QUALUNQUE ARTICOLATORE NON PUO’ CHE RIPRODURRE STATICAMENTE I RAPPORTI OCCLUSALI
- ma se la dentatura residua è un riferimento insufficiente o inadeguato quali riferimenti usare per definire la morfologia occlusale? In questi casi si usa davvero l’articolatore, e le posizioni limite sono utili a definire la precisione occlusale, si usa infatti dire che sono posizioni di “comodo” perché danno agio al tecnico di costruire una morfologia occlusale con dei riferimenti posizionali precisi.
“nelle terapie protesiche coinvolgenti la maggior parte delle superfici occlusali, i dati relativi alla posizione spaziale e alla simulazione di movimenti limite devono comunque essere impostati. Tali valori possono essere definiti arbitrariamente o utilizzando dati medi misurati sulla popolazione o sul paziente specifico. La scelta del tipo di valutazione è di natura empirica sulla base degli obiettivi definiti dall’operatore (schemi occlusali, tipologia di contatti, materiali restaurativi)”
(consensus AIOP 2007)
La scelta è legata all’operatore, non c’è un sistema migliore di un altro, o un sistema che garantisca da solo un risultato. L’unica vera necessità è la:SCELTA DI UN PROTOCOLLO RAZIONALE IN BASE AGLI OBIETTIVI DEFINITI:
- La scelta del tipo di strumento è un opzione tecnica da valutare con parametri biologici
- Se ci sono riferimenti sufficienti il tipo di dispositivo utilizzato per articolare i modelli sarà del tutto ininfluente ai fini del risultato occlusale
- In assenza di riferimenti adeguati sarà necessario usare un riferimento maxillo-mandibolare esterno al tavolato occlusale (una registrazione intermascellare, come la registrazione della relazione centrica)
- Il tipo di ricostruzione selezionato orienterà la scelta del tipo di articolatore da usare (individuale, semindividuale, a valori medi)
- La scelta della posizione di riferimento (RC, OC) è funzione di una serie di parametri, in primis l’estensione della ricostruzione
- Nessuno strumento è garanzia di risultato per se stesso.
LE NUOVE TECNOLOGIE CAMBIANO I CONCETTTI OCCLUSALI?
Sono affidabili le nuove tecnologie e i nuovi materialii?
Come si giudica l’affidabilità dei nuovi materiali da un punto di vista occlusale? (Poggio, Ercoli Scotti Esposito: Metal free materials for fixed prosthodontics restorations. Protocol. Cochrane database of sysytematic reviews 2010)
Nuove tecnologie: diversi protocolli occlusali? Al momento le nuove tecnologie non hanno cambiato assolutamente nulla nei protocolli operativi, nell’attesa di avere a che fare con articolatori e cerature virtuali.Quindi alla domanda: quali strumenti usare? La risposta è chiara:solo gli articolatori.
- E SE CI SONO IMPIANTI CHE COSA CAMBIA?
Le forme sono diverse? Esiste l’occlusione su impianti? Uno degli articoli più citati, (Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale.Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL.Clin Oral Implants Res. 2005 Feb;16(1):26-35) prescrive ricette che non hanno fondamenta scientifiche e anche, in qualche caso, inapplicabili, come per esempio l’idea di lasciare un leggero contatto su un impianto singolo, ma è possibile che un contatto rimanga leggero nel tempo? Se per esempio l’antagonista è un dente naturale estrude ed il contatto si ristabilisce.
Quali sono i problemi sugli impianti?
HARDWARE= la parte meccanica innanzitutto, si possono rompere le componentistiche, e poi può venire compromessa l’osteointegrazione, anche se la letteratura non è concorde, in parte sostiene che c’è relazione tra riassorbimento osseo e sovraccarico occlusale, in parte sostiene il contrario.
SOFTWARE=il sistema nervoso centrale con i denti perde i recettori, anche se l’osteopercezione può in parte vicariare, ma con una sensibilità che decresce proporzionalmente al numero dei denti persi.
Quindi anche in questo caso la differenza è fatta dalla ESTENSIONE del restauro, se un impianto supporta un restauro singolo o se stiamo riabilitando un arco completo su impianti, anche se i principi fondamentali e le procedure di registrazione rimangono quelle che sarebbero su denti naturali.
2. QUANDO?
IN CHE FASI DEL TRATTAMENTO CI PREOCCUPIAMO DELL’OCCLUSIONE? In tutte, infatti in ognuna delle fasi che seguono bisogna preoccuparsi di verificare l’occlusione:
- Diagnosi (ricordiamo che non trattiamo con la protesi un paziente disfunzionale ma possiamo aver necessità di trattare protesicamente un paziente con disfunzioni)
- Prima preparazione e provvisori
- Preparazioni definitive
- Valutazioni occlusali ed estetiche finali
- Impronte definitive e registrazioni
- Prova fusione
- Prova occlusale ed estetica
- Cementazione
- Mantenimento
QUANDO E NECESSARIO CAMBIARE L’OCCLUSIONE?
- Quando i rapporti esistenti non consentono l’esecuzione della terapia programmata
- Quando la dentatura residua non possa essere utilizzata come riferimento per lo sviluppo degli aspetti statici o dinamici del restauro protesico
- Quando altri parametri clinici e/o funzionali visibili all’operatore che esegue il trattamento indichino la necessità di reimpostare lo schema occlusale esistente
In presenza di una intercuspidazione massima stabile non ci sono indicazioni a intervenire sulla posizione occlusale, che va invece rispettata.
3. PERCHE’?
PERCHE’ TRATTIAMO L’OCCLUSIONE? E’ un discorso inaffrontabile forse anche con intere giornate di discussione, per semplificarlo è significativa una frase di Weinberg:
Weinberg 1959: In the final analysis the true value of our individual work can be measured only by the degree of fineness with which we practice the art of dentistry rather than by the particular school of thought to which we adhere….ovvero non è tatno importante quale filosofia si segua…l’importante è seguirne una.
Gesch D, Bernhardt O, Kocher T, John U, Hensel E, Alte D
Association of malocclusion and functional occlusion with signs of temporomandibular disorders in adults: results of the population-based study of health in Pomerania.
Angle Orthod. 2004 Aug;74(4):512-20.
Beyron H.
Occlusion: point of significance in planning restorative procedures
J Prosthet Dent 1973, 32:541-52)
Koolstra JH.
Dynamics of the human masticatory system.
Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(4):366-76. Review
Koolstra JH, van Eijden TM.
J Dent Res. 1995 Sep;74(9):1564-70.
Biomechanical analysis of jaw-closing movements.
Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL
Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale.
Clin Oral Implants Res. 2005 Feb;16(1):26-35. Review.